中医护理大病历书写规范.pptx

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20xx-05-01

中医护理大病历书写规范

目录

CONTENTS

病历书写基本要求

中医护理病历特点

大病历书写内容及格式

常见中医护理操作记录要点

病历书写中注意事项

病历质量管理与持续改进

01

病历书写基本要求

记录内容应真实、准确，反映患者的病情、护理措施和效果。避免使用模糊、不确定的词汇，确保信息无误。

病历应包含患者的所有重要信息，如主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、中医辨病辨证依据、护理诊断/问题、护理措施、效果评价等。不应遗漏任何与患者病情和护理相关的信息。

准确性

完整性

及时性

病历记录应及时进行，确保信息的实时性和有效性。病情变化、护理措施和效果评价等应及时记录，以便医生和护士随时了解患者的病情和护理情况。

规范性

病历书写应符合中医护理病历的书写规范，使用规范的医学术语和缩写，遵循统一的格式和排版要求。保持字迹清晰、易读，避免涂改和错别字。

病历记录应严格必威体育官网网址，确保患者的隐私不被泄露。未经患者同意，不得将病历信息透露给无关人员或用于其他用途。

必威体育官网网址性

病历应妥善保管，防止丢失、损毁或被篡改。电子病历应采取加密等安全措施，确保数据的安全性和完整性。同时，医护人员应遵守相关法律法规和医院规章制度，确保病历使用的合法性和合规性。

安全性

02

中医护理病历特点

中医护理病历强调整体观念，将患者看作一个有机整体，注重人体内外环境的平衡与协调。在书写病历时，需全面收集患者的四诊信息，包括望、闻、问、切四方面内容，以了解患者的整体状况。

整体观念

中医护理病历以辨证论治为核心，根据患者的具体病情和体质特点，制定相应的护理方案和措施。在书写病历时，要详细记录患者的辨证结果，包括病因、病位、病性等方面信息，为制定个体化护理方案提供依据。

辨证论治

观察患者的神色、形态、皮肤、舌象等，了解患者的精神状态、体质状况和病情轻重。

望诊

听取患者的声音、呼吸、咳嗽等，判断患者的脏腑功能和气血运行情况。

闻诊

详细询问患者的病史、症状、生活习惯等，了解患者的病情发展过程和影响因素。

问诊

通过触摸患者的脉搏、按压腹部等手法，感受患者的脉象和腹部情况，进一步判断患者的病情和体质特点。

切诊

根据患者的年龄、性别、体质、生活习惯等因素，制定适合患者的个体化护理方案。

因人制宜

根据患者的病情发展阶段和节气变化，及时调整护理方案和措施，以适应患者的病情变化。

因时制宜

中医护理病历强调综合施护，包括饮食调养、情志护理、生活起居、中药治疗等多个方面，以全面促进患者的康复。

综合施护

在护理过程中，要密切观察患者的病情变化和反应情况，及时评估护理效果并调整方案。同时，要做好护理记录和交接班工作，确保患者得到连续、有效的护理服务。

跟踪评估

03

大病历书写内容及格式

姓名、性别、年龄、职业等基本信息

婚姻状况、民族、宗教信仰等社会背景信息

住址、联系方式等联系信息

主诉

患者就诊的主要原因及持续时间

现病史

详细记录患者从起病到就诊时的疾病发生、发展和诊治经过

症状描述

包括主要症状、体征及其特点

了解患者过去的健康状况和患病情况

既往史

询问患者家族成员的健康状况和患病情况，关注遗传性疾病和传染病史

家族史

诊断依据与鉴别诊断

诊断依据

根据中医理论和患者症状、体征，列出诊断依据

鉴别诊断

列出可能的鉴别诊断，并进行排除

对患者进行全面评估，包括身体状况、心理状况、社会状况等

根据评估结果，列出患者存在的护理问题

护理评估

护理问题

护理目标

针对护理问题，制定明确的护理目标

护理计划

根据护理目标，制定具体的护理计划，包括护理措施、时间安排等

详细记录实施的护理措施，包括药物治疗、非药物治疗等

记录护理措施的实施时间、实施者及实施效果

实施情况

护理措施

效果评价

对实施的护理措施进行评价，判断是否达到预期目标

调整策略

根据效果评价结果，及时调整护理计划和措施

04

常见中医护理操作记录要点

针灸操作记录

详细记录针灸的穴位、针刺深度、刺激强度、留针时间以及患者的反应。同时，描述针灸前后的皮肤消毒情况和针具的消毒、保存方法。

拔罐操作记录

记录拔罐的部位、罐具型号、拔罐时间、负压程度以及拔罐后的皮肤变化。注意描述拔罐过程中的异常情况处理及患者的感受。

详细记录推拿的部位、手法（如揉、捏、推、拿等）、力度、频率以及持续时间。描述推拿过程中患者的反应及推拿后的效果。

推拿手法描述

记录按摩的部位、按摩方法（如点、按、揉、摩等）、力度和持续时间。注意描述按摩过程中患者的感受及按摩后的效果评估。

按摩手法描述

详细记录中药的煎煮方法，包括药材浸泡时间、煎煮时间、火候掌握以及煎煮次数等。同时，描述服药的时间、剂量和温度等要求。

中药煎服方法

强调中药煎煮过程中的安全注意事项，如避免烫伤、防止火灾等。同时，提醒患者注意服