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精神科护理记录单书写规范

精神科护理记录单是对精神疾病患者在住院期间的精神症状、

行为等病观察和所采用护理措施及效果客观记录的护理文书，

一般采用表格式记录。

（1）记录内容与要求

1）记录频次遵医嘱或视病至少每周1次（住院时间在6

个月以上者，至少每2周记录1次），病变化时随时记录；入

院、转科、出院时应有记录。

2）病观察

①有“自杀自伤”、“伤人毁物”、“逃跑”、“行为紊乱”

等企图或行为时用“表示。

②“与人接触”可记录为“无法接触”、“违拗”、“不合

作”、“被动”、“主动”、“合作”O

③“治疗依从性”可记录为“不合作”、“被动合作”、“违

拗”、“合作”。

④“自理程度”可记录为“照料”、“协助”、“督促”、

“自理,，。

⑤“饮食”可记录为“拒食”、“吞咽困难”、“少食”、

“暴食”、“正常”。

⑥“睡眠”可记录为“失眠”、“入睡困难”、“间断睡眠”、

“早醒,，、“正常”。

⑦“大便”可记录为“腹泻”、便秘”、“便床”、正

常”o

⑧“小便”可记录为“失禁”、“潴留”“便床“正常”。

⑨需要具体记录的其他内容，如发热、输液、压疮等，可在

“病观察、护理措施及效果”栏内描述。

3）护理措施按实施的具体措施在相应栏内打“””，简要描

述护理效果

4）患者病危（病重）除进行精神疾病患者护理记录外，还应

遵循危重患者护理记录要求。

精神科护理文书书写质量评分标准

检查时间：检查者：得分：_

项分检查得

值分

检查内容及标准评分方法

目记录

一处不符要求扣

1、页面整洁，项目完整2

0.5分

一处不符要求扣

2、按要求记录绘制体温、脉搏、呼吸3

0.5分

3、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、一处不符要求扣

5

外出等按要求填写0.5分

体

温

一处不符要求扣

4、正确填写大便次数、出入量等3

单

0.5分

5、