医院救助协议书范本.docx

医院救助协议书范本

?甲方（救助方）：

名称：[医院名称]

法定代表人：[姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（受助方）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号码：[身份证号]

家庭住址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方因[具体疾病名称]等原因，导致经济困难，无法承担相应的医疗费用，需要寻求医疗救助。甲方作为一家具有专业医疗资质和救助能力的医院，愿意为乙方提供医疗救助服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商