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医疗保障基金内部使用管理制度

第一章总则

第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的内部使用管理，确保基金的安全、合理和有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内的医保基金定点医药机构（以下简称定点医药机构）医保基金的使用和管理。

第三条医保基金的使用和管理应遵循合法、合规、安全、公开、便民的原则，确保基金用在刀刃上，切实维护广大参保人员的合法权益。

第四条定点医药机构应建立健全医保基金内部使用管理制度，明确责任分工，加强内部监督，提高服务质量，保障医保基金的安全和合理使用。

第二章组织架构与职责分工

第五条定点医药机构应设立医保基金管理专门机构或指定专门人员，负责医保基金的使用管理工作。

第六条定点医药机构的医保基金管理职责包括：

（一）严格执行医保基金使用的法律法规和政策规定，建立健全内部使用管理制度；

（二）开展医保基金使用的宣传和教育，提高医务人员和参保人员的法律意识和合规意识；

（三）按照规定程序和标准审核、报销医保基金，确保基金使用的真实、合理和有效；

（四）建立健全医保基金使用的监督和考核机制，加强对医保基金使用的内部控制；

（五）定期向医疗保障行政部门和其他有关部门报告医保基金使用情况，接受监督检查。

第三章医保基金使用管理

第七条定点医药机构应按照规定的服务范围和服务项目提供医疗服务，合理使用医保基金。

第八条定点医药机构应建立健全医保基金使用的内部审批和审核制度，明确审批权限和程序，加强对医保基金使用的审批和审核。

第九条定点医药机构应建立健全医保基金使用的信息管理系统，实现医保基金使用的全程监控和实时预警。

第十条定点医药机构应加强医保基金的财务管理，建立健全财务会计制度和内部审计制度，确保医保基金的安全和合理使用。

第四章违规行为处理

第十一条定点医药机构违反医保基金使用管理规定的，由医疗保障行政部门责令改正，并处警告或者罚款；情节严重的，暂停或者取消定点医药机构的资格。

第十二条定点医药机构及其工作人员有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并处警告或者罚款；情节严重的，暂停或者取消定点医药机构的资格：

（一）虚构医疗服务或者伪造医疗费用；

（二）为非定点医药机构提供医保基金支付服务；

（三）违反规定审核、报销医保基金；

（四）泄露参保人员个人信息；

（五）其他违反医保基金使用管理规定的行为。

第十三条参保人员违反医保基金使用管理规定的，由医疗保障行政部门责令改正，并处警告或者罚款。

第五章附则

第十四条本制度自发布之日起施行。

第十五条本制度的解释权归医疗保障行政部门。

第十六条定点医药机构应根据本制度，结合自身实际情况，制定具体的实施细则，并报医疗保障行政部门备案。

医疗保障基金是广大参保人员的基本医疗保障，是维护人民群众健康权益的重要保障。定点医药机构作为医保基金的使用者，有责任和义务加强医保基金内部使用管理，确保基金的安全、合理和有效使用。本制度的制定和实施，旨在规范定点医药机构的医保基金使用行为，提高医保基金使用效率，为广大参保人员提供更好的医疗服务。