病案(病历)管理工作制度与流程.docVIP

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病案室工作制度

1.贯彻执行国家省市有关病案管理相关法律法规规章，遵守医院的规章制度和岗位职责。加强业务知识学习，不断提高病案管理质量。

2.工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。保守病案的一切秘密，不得随意泄露病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。

3.病案管理人员负责病案资料的收集、整理、归档、上架、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、储存等工作，满足患者、医务人员及法律法规规定的人员等对病案的需求。

4.严格遵守出院病历7日内归档规定、病历借阅、复印等制度，热情接待外来查访人员。按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。

5.认真整理归档病历，检查病历要求字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。病案排序按照规定排序，保证病案完整，不错装、漏装。

6.要熟练、准确掌握国际疾病分类编码ICD-10和手术操作分类编码ICD-9，编码准确率需要达98%以上，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

7.各种疾病、手术编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。

8.定期检查上架的病案，对摆放差错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

9.住院病案要长期保存。病案室应有防火、防盗设施。应保持病案室清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，病案需要防虫、防鼠、防霉变。

病案管理制度

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

2.病历、病案的保管：

2.1门（急）诊书写的病历及检查检验结果由患者负责保管。门（急）诊电子病历，门诊医师在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。患者可按照病历复印规定，可以到病案室打印。

2.2住院病历由医院负责保管。

2.2.1患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

2.2.2患者出院后，出院病历、病案由病案室病案管理人员统一保存、管理。

3.凡出院病历，应于患者出院后7日内交到病案室，死亡病历7日内交到病案室，进行病历交接登记，并需要交接双方签字。

4.病案管理人员将出院病历按病案排序规定逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，形成病案放入病案袋。

5.对破损的病案袋或病病历应在归档前修补好。保持病案排放整齐，按住院号顺序依次存档。归档时应随手将架上的病案排齐。病案排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度，可防止病案袋破损，提高工作效率。

6.病案室及时完成病案归档上架工作，不得遗失或随意取消病案。病案室每月对存档情况进行统计、汇总，并向全院通报。

7.病案管理人员应严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火。工作人员下班前，需进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门窗，才能离开。

8.病案室应装有防盗设施，备有灭火器材，每位工作人员都应掌握消防器材的使用方法，并定期维护保养。电器设备和供电线路需要经常检查，损坏设备和电线须及时维修和更换。

9.病案室须确保存放病案的房间干燥。做好“五防一灭”：防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不可将可燃、易燃物品与病案资料混存。

10.应当严格病历、病案管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历、病案。住院病案保存时间自患者出院之日起不少于30年。

病案借阅与复印管理制度

1.病案室病案管理人员负责病案的借阅与复印管理工作。按照国家相关的病案借阅的法律法规规章规定，进行病案借阅与复印管理。

2.除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

3.本院医务人员可在病案内借阅病案。其他医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离医院。

4.病案管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，填写病案借阅登记表，核清所借病案页码、页数，限时归还，一般不超过1周。

5.病案外借时，需要告知借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损失、丢失，且应按时归还，违反规