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口腔科门诊病历书写技巧

口腔科门诊病历书写是记录患者病情、诊断及治疗过程的重要文件，以下是一些详细的书写技巧：

1.患者基本信息：首先，准确记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、联系方式等基本信息。这些信息对于后续的治疗和跟踪非常重要。

2.主诉：详细记录患者的主要不适，包括疼痛、出血、肿胀、松动、缺失等。应具体描述症状的性质、程度、起始时间、伴随症状等。

3.现病史：

记录患者本次就诊的主要症状，如牙痛、牙龈出血等。

描述症状的演变过程，包括症状出现的时间、加重或减轻的因素、已采取的治疗措施等。

注意询问患者是否有药物过敏史、系统性病史等。

4.既往史：记录患者过去的口腔健康状况，如是否有过拔牙、补牙、镶牙等治疗经历，以及是否有其他系统的疾病。

5.口腔检查：

描述口腔软组织的颜色、质地、有无出血、肿胀等。

记录牙齿的数目、形态、色泽、排列、咬合关系等。

详细记录龋病、牙周病、牙髓病等口腔疾病的症状和体征。

对于缺失牙，应记录缺失部位、原因及时间。

6.辅助检查：

根据病情需要，记录X光片、CT、MRI等检查结果。

对于牙髓活力测试、牙周袋深度测量等特殊检查，也应详细记录。

7.诊断：根据病史、临床表现和辅助检查结果，明确写出疾病的诊断。对于疑似病例，可以提出初步诊断，并注明需进一步检查或观察。

8.治疗方案：详细记录治疗计划，包括手术、药物治疗、修复、矫正等。对于复杂病例，应列出治疗步骤和预期效果。

9.治疗经过：记录治疗过程中的具体情况，如手术过程、药物使用、患者反应等。

10.复诊情况：每次复诊时，应记录患者的症状变化、治疗效果、下一步治疗计划等。

11.注意事项：提醒患者治疗后的注意事项，如口腔卫生习惯、饮食调整、定期复查等。

12.签名：医生应在病历上签名，以证明所记录内容的真实性。

在书写过程中，注意语言简练、条理清晰、重点突出，避免使用模糊不清的描述，确保病历的准确性和完整性。