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妇科急腹症的鉴别诊断北京市朝阳区东坝医院孙志华

急腹症是妇科常见急症，妇科急腹症主要有感染、内出血和肿瘤并发引起，特别是内出血病人，若诊断不准确，处理不及时。延误治疗，可造成生命危险，甚至死亡。

急腹症的特点：起病急，多以突发剧痛或持续剧痛为主病因复杂，多学科疾病均可引起（内、01外、妇）同一学科，多种疾病均可引起（异位妊02娠、急性输卵管炎等）是某一种疾病的一组症状，而不是一种疾03病04

腹痛定位特点：弥漫性疼痛（定位不明确）：由腹腔内脏器受牵拉或膨胀刺激引起（脏层蜕膜受自主神经支配）局部性疼痛（定位明确）：壁层腹膜受体神经支配，来自细菌或化学物质对其炎性刺激而产生的疼痛

一、妇科疾病引起的急腹症主要可归三大类：感染、内出血和肿瘤并发症1、感染：疾病输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、脓毒性盆腔血栓形成2、内出血：异位妊娠、黄体破裂、子宫穿孔3、肿瘤并发症：卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性

01非妇科疾病引起的急腹症02急性阑尾炎03好发年龄10-30岁04主要症状：脐周和剑突下，逐渐加剧，经历4-605小时后局限于右下腹，伴发热，有时06厌食、呕吐。07注意：大多数妇科疾病引起的盆腔疼痛是突08然起病，很少出现厌食。如果在腹痛09之前已有呕吐，提示很可能来自其它10外科疾病。

126543肠梗阻可致腹痛、腹胀及呕吐，直接造成体液丢失和血供不足特征性表现：阵发性腹痛、全腹压痛、高亢肠鸣音、气过水声，直立位透视肠腔内有多个气液平面。注意：肠梗阻引起的腹胀，一般较妇科疾病引起者明显123456肠梗阻

腹膜炎：有腹腔内异常液体刺激引起临床特点：1）急性腹痛1恶心呕吐完全不能进食2体温升高，但脓毒血症时可呈低体温3弥漫性腹膜炎都有麻痹性肠梗阻，腹膜明显，肠鸣音消失4低血容量性休克（呕吐、腹泻、腹水）5呼吸急促变浅，频率增加（横隔受炎性刺激）6

临床特点：盆腔烧灼痛，呈间歇性，多伴发热，但阴道分泌物，双合诊检查无异常。泌尿道急性感染

晚期患者可能出现恶心、呕吐、严重腹01痛、通气过度、心动过速、低血压和神智02改变。糖尿病酮症酸中毒是一急症难题，03表现为急腹症的机理不明，不及时治疗有04致命危险,经糖尿病合适治疗后腹痛可缓05解。06糖尿病酮症酸中毒

01镰状细胞危象02镰状细胞贫血发病率有地域性差异，急腹症是镰状细胞危象中第2位的最常见表现，由于镰状细胞凝聚在静脉系统发生血管阻塞引起。03镰状细胞相互黏附，形成阻塞、瘀血，组织缺氧，不能获得足够血供，失水和剧痛为临床特征04腹部镰状细胞疼痛危象与盆腔炎性疾病及外科急腹症很难鉴别，很多患者因延误而行剖腹探查051/3患者在发生疼痛危象前有病毒或细菌感染，腹部剧痛时通常肠鸣音正常，且无反跳痛。

妇科急腹症的诊断及鉴别诊断要点：病史01物理检查02辅助检查03

1、病史：腹痛发生时间及其诱因、疼痛部位、性质、有无放射性疼痛或伴随症状。是否妊娠。阴道出血或排液情况。既往史及手术史患者血容量不稳定时，采集病史必须简

短，尽快处理以稳定病情，然后再系统询问。

除生命体征外，倾斜试验（tilttest）阳性反应循环血容量不足。宫外孕、阑尾炎、脏器穿孔者，活动明显受限；肠梗阻、肾结石者，则不能静卧而辗转不安。

物理检查-胸部检查01肺炎引起的疼痛可反映至盆腔部位，尤其是儿童。心脏疾患也可引起盆腔疼痛，尤其是老年人。心房颤动可能引起肠系膜动脉栓塞02

轻触：检查肌紧张、压痛情况。深触：触摸肿块、淋巴结病变，定位深部炎症或疝。反跳痛：判断腹膜炎是否存在。正常肠鸣音每12-15秒钟1次，若连续3分钟未闻及为肠鸣音消失，提示可能为宫外孕、阑尾炎、脏器穿孔刺激腹膜引起；相反，肠鸣音亢进可能为早起肠梗阻。

阴道及宫颈分泌物通过肉眼观察、涂片及培养明确感染性质。子宫直肠陷凹膨隆提示腹腔内有积血、脓液、或破裂的囊液。双合诊了解宫颈举痛、子宫及附件情况。三合诊有利于肿块及压痛区定位。

在受孕后9-13天，血β-HCG诊断早孕显示100%的敏感性和96%的特异性。当β-HCG200IU/L而阴道B超不能证明宫内妊娠时，应考虑宫外孕可能。

阴道探头鉴别宫内妊娠和宫外孕敏感，但至少停经5周后才能诊断。彩色多普勒在敏感或肿瘤患者可见超声图像血流增加，而在囊肿或扭转的肿块则缺乏血流。

有助于判定液气平面、输尿管结石（85%不透射线）和胆囊结石（15%不透射线）。

用于诊断破裂型宫外孕、盆腔脓肿、卵巢囊肿破