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電子病历基本架构与数据原则附录一
電子病历基本内容架构图
征求意見稿
卫生部信息化工作领导小组办公室
卫生部卫生信息原则专业委员會
二○○九年七月
目录
TOC\o1-3\h\z\u第一章電子病历基本内容架构 3
第一节图例 3
第二节電子病历基本内容架构总图 4
第三节病历概要 5
第四节门（急）诊治疗处置记录 5
第五节门（急）诊护理记录 6
第六节检查检查记录 7
第七节知情告知信息 8
第八节住院志 8
第九节住院病程记录 9
第拾节住院治疗处置记录 10
第拾一节住院护理记录 10
第拾二节法定醫學证明及汇报 11
第二章電子病历基础模板 12
第拾三节病历概要基础模版 12
第拾四节门(急)诊病历基础模版 12
第拾五节门(急)诊处方基础模版 13
第拾六节护理—护理操作记录基础模版 14
第拾七节护理—护理评估与计划基础模版 15
第拾八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 16
第拾九节治疗处置—助产记录基础模版 17
第二拾节检查检查记录基础模版 18
第二拾一节知情告知信息基础模版 19
第二拾二节住院病案首页基础模版 20
第二拾三节住院志基础模版 21
第二拾四节住院病程记录基础模版 22
第二拾五节住院醫嘱基础模版 23
第二拾六节出院记录基础模版 23
第二拾七节转院记录基础模版 24
第二拾八节转诊记录基础模版 24
附件1：電子病历有关业务活動记录分类表 25
附件2：電子病历基础模板、数据组、业务活動记录對照表 28
第一章電子病历基本内容架构
第一节图例
電子病历基本内容架构图采用统一建模語言（UnifiedModelingLanguage,UML）构建。图例内容阐明如下：
1.类
类是具有相似属性、操作、关系的對象集合的总称。一般在UML中类被画成矩形，如表达一种类，类名称為“病历概要”。本图中為了体現简洁，隐藏了类的属性与操作。
2．关联
关联（Association）是一种构造化的关系，指一种對象和另一种對象有联络。连接两個类的“实线”表达类之间的关联关系。
3.注释
业务域表达注释，是對架构图中不一样层级“类”集合的阐明；可以用不一样的颜色對架构图的不一样层级進行辨别。本图中，统一采用表达“业务域”注释；
业务域
业务活動子记录业务活動记录业务活動记录分类表达“业务活動记录分类”注释；表达“业务活動记录”注释；表达“业务活動子记录”
业务活動子记录
业务活動记录
业务活動记录分类
第二节電子病历基本内容架构总图
第三节病历概要
第四节门（急）诊治疗处置记录
门（急）诊护理记录
第六节检查检查记录
第七节知情告知信息
第八节住院志
第九节住院病程记录
第拾节住院治疗处置记录
第拾一节住院护理记录
第拾二节法定醫學证明及汇报
第二章電子病历基础模板
第拾三节病历概要基础模版
第拾四节门(急)诊病历基础模版
第拾五节门(急)诊处方基础模版
第拾六节护理—护理操作记录基础模版
第拾七节护理—护理评估与计划基础模版
第拾八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版
第拾九节治疗处置—助产记录基础模版
第二拾节检查检查记录基础模版
第二拾一节知情告知信息基础模版
第二拾二节住院病案首页基础模版
第二拾三节住院志基础模版
第二拾四节住院病程记录基础模版
第二拾五节住院醫嘱基础模版
第二拾六节出院记录基础模版
第二拾七节转院记录基础模版
第二拾八节转诊记录基础模版
附件1：電子病历有关业务活動记录分类表
业务域
业务活動记录分类
业务活動记录
A病历概要
EMR0100病历概要
EMR010001患者基本信息
EMR010002基本健康信息
EMR010003卫生事件摘要
EMR010004醫疗费用记录
B门(急)诊病历记录
EMR0200门(急)诊病历
EMR01门(急)诊病历
EMR02急诊留观病历
EMR0300门(急)诊处方
EMR030001西醫处方
EMR030002中醫处方
EMR0601门(急)诊护
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