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病案信息技术基础知识考试重点梳理（必威体育精装版最全）

第一章病案管理学概论

第一节病案管理的有关义

1、病案与病历的区别在于前者是指完毕或临时完毕的医疗活动H勺医疗记录，后者是指尚在医疗过程中

的医疗记录。

2、记录患者健康状况H勺记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

4、病案FJ称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义日勺健康记录。发达国家在20世纪90年代开始

使用这一名称。

5、一份合格的病案能精确回答谁为何在什么地方怎么样了，同步保证记录的完整性、及时性和精确性

一份好的病案，除具有完整性、及时性和精确性外，记录内容可以确患者身份，支持医生的诊断，

评判医疗的合理性

一份高质量的J病案则应当包括对病情的J分析，甚至目前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医

疗H勺措施等

6、狭义内病案管理是指对病案口勺物理性质的管理，即对病案资料I勺（回收、整顿、装订、编号、归档和

提供等工作程序

广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质H勺管理，并且对病案记录H勺内容进行

深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析记录、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

7、病案管理学

概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一种实用性的边缘学科.

波及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还波及基础医学、临床医学、流行病学、

心理学、组织管理学、记录学、计算机技术、有关专业和国家政策及法律法规等。

研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、措施和原则。

第二节病案信息的作用

1、病案具有的信息作用重要那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用一般需要通过对病案资料

的记录加工才能发挥作用。

2、病案的医疗作用重要备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗记录中也备考作用，

教学，病案作为教学的长处在于它日勺实践性。

医院管理，管理者感爱好的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、

医疗质量高下等。

病案在医疗付款方面的作用凭证作用。美国1983年开始以有关疾病诊断分组（DRGs）为原则口勺

预付收费体制（PPS）o

除患者及家眷签字文献外同，病案记录自身也具有法律意义的文献，可作为医疗纠纷和医疗法律

的凭证。

第三节病案管剪发展的历史回忆

1、我国最早的医学文字记录始于3523年前口勺商代，甲骨文。

2、我国最早的病案记录公元前223年西汉淳于意的《史记扁鹊仓公列传》，记录了他写的病案25例，

称为诊籍。

3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理以北京协和医院1923年建立病案室为始。

4、世界上第一种病案室1897年美国波士顿H勺麻省综合医院，病案管理员为MrsGrace

第四节病案管理工作的基本范围

1、范围：搜集一整顿一加工一保管一质量控制一服务

2、搜集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工作流程始于住院登记。

搜集内容：包括一切与患者个人有关H勺个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查

化验汇报、签字文献、随诊信件等

病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会承认后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。

3、整顿：病案管理人员将病案资料审核、整顿，按一定次序排列，形成卷宗

排列方：1）一体化病案I（MR）,按日期先后次序排放，仅用于门诊；

2）按资料来源排列S（OMR）,目前一般使用；

3）按问题排列（P