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急诊社区获得性肺炎从病原体判断到经验性抗生素选择2025

社区获得性肺炎（CAP）是最常见的感染性病之一。《急诊成人社区获

得性肺炎临床实践指南（2024年版）》对2015年指南进行更新和修订，

关于成人CAP的诊断以及经验性抗感染治疗，指南主要提出以下推荐意

见。

病原学特点

推荐意见1:呼吸道相关病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体及肺炎克雷伯菌

等是我国成人CAP常见病原体，混合感染占有一定比例。老年CAP中

肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌占比增加。肺炎链球菌及肺

炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高（证据等级U,推荐等级A）

成人CAP分诊原则

推荐意见2：对疑诊CAP的急诊患者推荐使用国家早期预警评分（NEWS）

评分按流程进行预检分诊，以决定患者的就诊场所（证据等级U,推荐等

级B）。

成人CAP的诊断思路

推荐意见3:诊断CAP时应进行相关鉴别诊断，部分CAP患者临床表

现不典型，谨防漏诊。应快速评估患者病情严重程度，并进行合理分区处

置。CRB-65/CURB-65评分系统简便易行，适用于急诊快速评估（证

据等级H,推荐等级B）。

推荐意见4：根据患者的年龄、基础病及相关危险因素、发病季节、流行

病学特点、病情严重程度、临床特点、胸部影像学及实验室检查等来综合

推测CAP可能的病原体及其耐药风险（证据等级m,推荐等级B）。

推荐意见5:不推荐对于急诊门诊治疗的轻症CAP患者常规进行病原学

检查。但聚集性病例、初始治疗效果不佳及考虑流感病毒感染的门诊患者

建议进行病原学筛查。（证据等级m,推荐等级B）o住院或急诊留观患者，

可有针对性选择病原学检查项目（证据等级I,推荐等级A）

推荐意见6:对于重症CAP患者、初始经验性治疗失败、怀疑特殊病原

体感染或需要与非感染性肺部病鉴别诊断者、免疫功能受损有机会性致

病原感染高风险者，可虑侵入性诊断技术获取标本（气管内吸出物、支气

管肺泡灌洗液、胸腔积液等）。（证据等级m,推荐等级b）o存在上述情

况，或疑似传染病聚集性发病，无法明确病原体者，或常规培养及PCR

等检测仍不能确定病原体且病情加重者,可考虑进行病原微生物基因NGS

检测（证据等级m,推荐等级b）°

急诊CAP经验性抗感染治疗

推荐意见7:初步诊断细菌性CAP患者，争取接诊后4-8内启动抗

生素治疗。脓毒症及脓毒性休克患者，建议1之内启动抗生素治疗。但

急诊诊疗在追求“快”的同时，不能忽略必要的鉴别诊断（证据等级U,

推荐等级B）。

推荐意见8:对于急诊轻症CAP患者，推荐选择具有良好生物利用度的

抗感染药物单药口服，可选用阿莫西林克拉维酸或一代、二代头胞菌素;

对于存在耐药风险患者，可选用青霉素类酶抑制剂复合物、三代头胞菌素,

呼吸喳诺酮类或奥马环素。考虑支原体、衣原体感染者，可选择多西环素、

米诺环素；在大环内酯类药物耐药率低的地区（＜25%）可选择大环内酯

类药物；耐药率高的地区或对上述药物过敏或不耐受者可使用呼吸喳诺酮

类（证据等级H,推荐等级B）。

推荐意见9:对于急诊留观/住院CAP患者,推荐单独使用阡内酰胺类，

或联合四环素类/大环内酯类（耐药率低地区），或者单用呼吸喳诺酮类

或奥马环素。有产ESBL肠杆菌科菌感染高风险者，可选用头霉素类、

哌拉西林他哩巴坦、头抱哌酮舒巴坦或碳青霉烯类。对于临床疑似肺结核

的患者，经验性治疗时不建议使用具有抗结核作用的喳诺酮类药物（证据

等级H,推荐等级B）。

推荐意见I。：对于急诊重症监护CAP患者，推荐B-内酰胺类联合大环

内酯类/四环素类，或联合呼吸喳诺酮类。需评估产ESBL肠杆菌科细

菌、铜绿假单胞菌及MRSA感染的风险（证据等级U,推荐等级B）。

推荐意见11：对于有吸入性肺炎风险的患者，推荐选择具有抗厌氧菌活

性的广谱抗菌药物，如阡内酰胺酶抑制剂复合物、莫西沙星、奈诺沙星或

碳青霉烯类等。除非出现肺脓肿或脓胸等并发症，且上述药物治疗效果不

佳之外，一般无需额外联合硝基咪哩类药物（证据等级u,推荐等级A）。

推荐意见12:在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推

荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应尽早应用神经氨酸酶抑制剂

（奥司他韦、帕拉米韦等）或RNA聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦）等抗病

毒治疗。即使发病时间超过48