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医学分析-心内科死亡病例讨论汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例基本信息

2.辅助检查

3.诊断与鉴别诊断

4.治疗经过

5.病例分析

6.经验与教训

7.病例讨论

01病例基本信息

患者基本信息年龄性别患者男性，年龄65岁，已婚，居住城市，有长期吸烟史20年，每日吸烟量约20支。既往病史既往有高血压病史15年，未规律服用降压药，血压最高达180/120mmHg。患有糖尿病10年，血糖控制不稳定。家族史家族中无心血管疾病病史，父母均健康。患者本人无过敏史，无手术史，无药物滥用史。

病史及主诉发病时间患者于一周前出现阵发性胸痛，持续约10分钟，休息后可缓解，无放射痛，无恶心、呕吐等伴随症状。疼痛特点疼痛性质为压迫感，位于胸骨后，向左肩部放射，程度为中度，伴轻度出汗。诱发因素疼痛发作与体力活动相关，如爬楼梯、快步走时明显，休息时症状减轻。患者否认近期情绪波动、劳累过度等因素。

体格检查一般情况患者神志清楚，精神可，自动体位，体重70kg，身高175cm，体温36.5℃，脉搏88次/分钟，呼吸20次/分钟，血压150/90mmHg。心血管系统心音有力，心率88次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

02辅助检查

实验室检查血常规血红蛋白120g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例30%。血沉30mm/h，C反应蛋白3.5mg/L。生化指标空腹血糖7.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。肾功能正常。心肌酶谱肌酸激酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，均处于正常范围。

影像学检查胸部X光胸部X光片显示心影略大，肺纹理增粗，未见明显占位性病变。心脏搏动正常，未见明显肺气肿或胸腔积液。冠状动脉CTA冠状动脉CTA显示左冠状动脉前降支近段50%狭窄，回旋支近段60%狭窄，右冠状动脉近段30%狭窄。心脏超声心脏超声检查显示左心室射血分数（LVEF）为55%，左心房增大，室间隔和左心室后壁运动幅度正常。二尖瓣和主动脉瓣轻度反流。

心电图及其他检查常规心电图心电图显示窦性心律，心率88次/分钟，V1-V3导联ST段轻度抬高，T波倒置，提示可能存在心肌缺血。Holter监测24小时动态心电图监测结果显示，患者有轻度房性早搏，无持续性室性心动过速或其他严重心律失常。心肌酶谱心肌酶谱检查结果显示，肌酸激酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范围内，但肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，提示可能有轻微心肌损伤。

03诊断与鉴别诊断

诊断依据临床表现患者有典型心绞痛症状，包括胸骨后压迫感，向左肩放射，劳累后加重，休息后缓解。心电图心电图显示ST段压低，T波倒置，符合心肌缺血的心电图改变。影像学检查冠状动脉CTA显示多支冠状动脉狭窄，符合冠心病诊断。

鉴别诊断心绞痛需与稳定性心绞痛鉴别，患者症状持续较短，休息后可迅速缓解，心电图ST段压低不典型。心肌梗死与急性心肌梗死鉴别，患者心肌酶谱正常，无持续胸痛，心电图无病理性Q波。其他疾病还需排除主动脉夹层、肺栓塞等疾病，通过影像学检查和临床症状进行鉴别。

04治疗经过

治疗措施药物治疗给予患者阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，硝酸甘油舌下含服缓解心绞痛，同时调整血压和血糖，控制血脂水平。介入治疗根据冠状动脉CTA结果，建议进行冠状动脉介入手术，开通狭窄的血管，手术成功率为90%。生活方式调整建议患者戒烟限酒，控制饮食，增加适量运动，保持良好的心态，定期复查心脏功能。

治疗效果症状改善治疗后患者胸痛症状明显减轻，从每日发作3次减少至每周发作1次，持续时间缩短至5分钟内。血流改善冠状动脉介入手术成功开通狭窄血管，狭窄程度从术前50%降至术后10%，心肌灌注改善。生命体征患者血压、血糖、血脂水平得到有效控制，心率稳定，心电图恢复正常，生命体征稳定。

治疗过程中存在的问题药物依从性患者对部分药物如阿司匹林和氯吡格雷的依从性较差，有间断用药现象，影响治疗效果。生活方式干预患者戒烟效果不佳，仍有少量吸烟，且饮食控制不严格，体重增加，不利于病情稳定。心理因素患者存在焦虑情绪，对疾病治疗和预后存在担忧，影响治疗配合度和康复进程。

05病例分析

病因分析动脉粥样硬化患者长期吸烟，血脂异常，导致冠状动脉粥样硬化，是心绞痛的主要原因。高血压患者有高血压病史，血压控制不佳，增加了心脏负担，促进了动脉粥样硬化的进程。糖尿病患者患有糖尿病