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医学分析-肾上腺随访病例讨论汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例基本信息

2.临床表现

3.实验室检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗方案

6.随访结果

7.并发症及处理

8.病例总结与讨论

9.未来研究方向

01病例基本信息

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，男性，居住在市区。职业住址职业：工程师，居住地址：某市某区某街道123号，居住时间：5年。主诉病史主诉：近期出现乏力、食欲减退等症状，既往有高血压病史，血压最高达150/95mmHg。

病史主诉症状患者自述出现乏力、体重下降，近3个月体重减轻约5公斤，伴有食欲减退，无明显腹痛、腹泻等症状。既往疾病既往无特殊疾病史，但曾于1年前因感冒出现发热，体温最高达38.5℃，经抗病毒治疗后恢复。家族史家族中无类似疾病史，父母及兄弟姐妹均健康，无遗传性疾病家族史。

既往病史及用药史基础疾病患者既往患有高血压病，已确诊5年，血压控制情况良好，最高血压曾达160/100mmHg，目前服用硝苯地平缓释片，每日2次。药物过敏患者对青霉素类药物过敏，曾因误用出现皮疹，经诊断后已避免使用相关药物。手术史患者无重大手术史，但2年前曾因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，无并发症。

02临床表现

主要症状乏力消瘦患者自述近3个月出现明显乏力，体重下降约5公斤，伴有肌肉酸痛，日常活动后明显加剧。食欲减退食欲明显减退，以前每日三餐，现减少至每日两餐，且食量明显减少，对油腻食物兴趣下降。腰背部痛出现持续性腰背部疼痛，尤其在站立或行走时加剧，疼痛程度评分为3-4级（0-10级评分），夜间疼痛影响睡眠。

伴随症状恶心呕吐患者出现恶心呕吐症状，每周约3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或血性呕吐物，呕吐后感觉胃部不适有所缓解。关节疼痛关节疼痛持续约1个月，主要累及膝关节和踝关节，疼痛程度为2-3级，活动后加剧，休息后减轻，伴有晨僵现象，约30分钟。睡眠障碍睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒，睡眠时间缩短至每晚4-5小时，白天感到疲倦，影响工作和日常生活。

症状进展情况症状持续患者的主要症状如乏力、消瘦、食欲减退等已持续3个月，期间症状无明显缓解，且有逐渐加重的趋势。夜间加剧患者的主诉症状在夜间明显加剧，夜间疼痛和乏力感影响睡眠，导致次日晨起时症状更为明显。活动受限由于腰背部疼痛和关节疼痛，患者日常活动受限，如行走、弯腰等动作难以完成，且持续时间较长，超过30分钟。

03实验室检查

血液检查生化指标血液生化检查显示血糖升高，空腹血糖为8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.0mmol/L；肝功能异常，ALT150U/L，AST110U/L；肾功能正常。血常规血常规检查发现白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平偏低，提示可能存在贫血，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白100g/L。免疫指标自身免疫抗体谱显示抗核抗体ANA阳性，滴度1:320，抗双链DNA抗体DS-DNA阴性，抗平滑肌抗体SMA阴性，提示可能存在自身免疫性疾病。

影像学检查腹部CT腹部CT扫描显示肝脏体积增大，边缘模糊，密度不均，疑似肝占位性病变；双肾轻度积水，输尿管未见明显扩张。胸部X光胸部X光片提示双侧肺纹理增粗，肺门淋巴结轻度增大，未见明显占位性病变或结节影。骨密度骨密度检查结果显示骨质疏松，T值低于-2.5，提示患者可能存在骨质疏松症，易发生骨折风险。

其他检查胃镜检查胃镜检查发现胃窦部溃疡，直径约0.8cm，表面覆盖白色苔膜，边缘不整齐，考虑为良性溃疡。心电图心电图显示窦性心律，心率88次/分钟，ST-T改变，提示可能存在心肌缺血，需进一步检查评估。肿瘤标志物肿瘤标志物检查中，CA199升高至37.5U/ml，超出正常范围，需结合其他检查结果综合判断是否为肿瘤相关指标。

04诊断与鉴别诊断

初步诊断诊断依据根据患者症状、体征、血液检查、影像学检查和其他相关检查结果，初步诊断为慢性肾功能不全（CKD3期）和肝占位性病变可能性大。疾病推断结合患者的临床表现和检查结果，考虑可能存在糖尿病、高血压和自身免疫性疾病等基础疾病，需进一步排查。治疗方案初步治疗方案包括药物治疗和生活方式干预，包括调整血压、控制血糖、改善肾功能等，并建议进一步检查以明确肝占位性质。

鉴别诊断要点肝占位排除需与肝血管瘤、肝细胞癌、转移性肝癌等肝占位性疾病鉴别，通过影像学检查和肿瘤标志物排除恶变可能。CKD病因分析慢性肾功能不全需与糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等疾病鉴别，重点关注病因和肾功能损害程度。自身免疫疾病自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征等需排除，通过自身抗体检测和临床表现综合判断。

诊断依据症状表现患者乏力、消瘦、食欲减退等症状持续，且伴随恶心呕吐、关节疼痛等，符合慢性肾功能不全的临床表现。实