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科学有效地处理急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征是严重威胁生命的心脏急症。正确及时的处理对患者预后至关重要。本介绍将系统阐述ACS的诊断和治疗关键环节，帮助医疗工作者掌握科学有效的处理方法。作者：

什么是急性冠状动脉综合征（ACS）？1明确定义ACS是冠状动脉急性阻塞导致的一组临床综合征。2三种类型包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。3共同特点均由冠脉血流急性减少或中断所致，严重威胁患者生命。

ACS的流行病学高收入国家中低收入国家ACS是全球主要死因之一，年龄标准化死亡率达每10万人108.7例。高收入国家发病率呈下降趋势，而中低收入国家则持续上升。

ACS的病理生理学1斑块破裂或侵蚀冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面侵蚀是启动事件。2血栓形成内皮损伤后暴露的胶原和脂质核心触发血小板聚集和凝血级联。3血管阻塞形成的血栓导致冠状动脉完全或部分阻塞。4心肌损伤血流受阻引起心肌缺血，持续时间长则导致心肌坏死。

ACS的危险因素123不可改变因素年龄（男性45岁，女性55岁）家族史既往冠心病史代谢因素高血压高胆固醇糖尿病生活方式吸烟缺乏运动肥胖

ACS的临床表现典型症状胸痛或胸部不适，可放射至手臂、颈部或下颌呼吸困难大量出汗恶心或呕吐非典型表现女性、老年人和糖尿病患者常表现为非典型症状上腹部不适极度疲劳不明原因头晕

ACS的分类不稳定型心绞痛（UA）新发生的心绞痛原有心绞痛加重心肌标志物正常非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心肌标志物升高心电图无ST段抬高冠脉部分阻塞ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心肌标志物升高心电图ST段抬高冠脉完全阻塞

ACS的快速诊断详细病史询问症状特点、持续时间、诱因及伴随症状既往病史及危险因素评估体格检查生命体征心肺听诊外周循环评估12导联心电图应在首次医疗接触后10分钟内完成观察ST-T改变及Q波心肌损伤标志物肌钙蛋白优先动态变化更有诊断价值

心电图（ECG）的重要性正常心电图规则窦性心律，无ST-T改变STEMI心电图≥2个相邻导联ST段抬高≥1mmNSTEMI/UA心电图ST段压低或T波倒置，无持续ST段抬高心电图检查应在患者就诊后10分钟内完成，是分类和治疗决策的关键依据。

心肌损伤标志物0-2h初始检测入院即刻采集首次标本3-6h复查时间初次检测阴性需在3-6小时后复查99%高敏肌钙蛋白特异性是首选的心肌损伤标志物14d肌钙蛋白持续时间可持续升高14天，有助于延迟诊断

其他辅助检查胸部X线排除其他病因如主动脉夹层、气胸评估心影大小和肺淤血情况超声心动图评估心室功能和室壁运动异常检测机械并发症CT血管造影对胸痛鉴别诊断有重要价值可直接观察冠状动脉情况

ACS的紧急处理原则快速评估10分钟内完成初步评估和心电图检查立即进行风险分层初始治疗给氧（如氧饱和度90%）阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油舌下含服明确分型根据心电图和心肌标志物结果确定ACS类型再灌注决策STEMI：即刻实施再灌注策略NSTEMI/UA：根据风险评分决定介入时机

药物治疗（1）：抗血小板药物药物类别代表药物用法用量特殊考虑环氧合酶抑制剂阿司匹林初始300mg嚼服，后75-100mg/日所有ACS患者均应使用P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷负荷600mg，维持75mg/日起效较慢，成本较低P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛负荷180mg，维持90mg每日两次起效快，出血风险略高P2Y12受体拮抗剂普拉格雷负荷60mg，维持10mg/日不推荐用于≥75岁或60kg患者

药物治疗（2）：抗凝药物普通肝素静脉推注60U/kg（最大4000U）后续12-15U/kg/h静脉输注目标APTT为正常上限的1.5-2.5倍低分子肝素依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射无需常规监测抗凝效果肾功能不全需调整剂量比伐芦定0.75mg/kg静脉推注后续1.75mg/kg/h静脉输注适用于有出血高风险的患者

药物治疗（3）：抗缺血药物硝酸酯类舌下含服硝酸甘油0.4mg，可每5分钟重复一次持续静脉输注0.5-10μg/kg/min禁用于右心室梗死和使用PDE-5抑制剂患者β受体阻滞剂美托洛尔5mg缓慢静推，可重复至15mg心功能稳定后口服维持治疗禁用于心源性休克和严重心动过缓钙通道阻滞剂非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）适用于禁忌使用β阻滞剂的患者可缓解冠状动脉痉挛

再灌注策略：STEMI处理1首发就医诊断确立后立即启动再灌注治疗路径2PCI中心首选首次医疗接触-球囊时间120分钟的PCI3非PCI中心首次医疗接触-球囊时间120分钟考虑溶栓4溶栓后溶栓成功患者2-24小时内行冠脉造影

再灌注策略：NSTEMI/UA处理1极高危2小时内介入治疗2高危24小时内介入治疗3中危72小时内介入治疗4低危无创检查后决定是否介入极高危指标：血流