完整版肠道门诊及发热门诊设置情况调查表医疗机构-1.docVIP

(完整版)肠道门诊及发热门诊设置情况调查表(医疗机构)(1)

(完整版)肠道门诊及发热门诊设置情况调查表(医疗机构)(1)

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附件5

肠道门诊及发热门诊设置情况调查表

一、肠道门诊

1、是否设立独立的肠道门诊:是□否□

2、肠道门诊的引导标志是否醒目:是□否□

3、肠道门诊开诊时间：月日;开诊至月日，就诊人数例。

其中肠炎例，伤寒副伤寒例，腹泻例，霍乱例，菌痢例。

疫情报告例。采样份，检样份.

4、肠道门诊位置、布局合理：是□否□

(1）门诊设施：诊疗室□观察室□药房□专用厕所□防蝇设施□

（2）人员:专(兼）职医生人

专（兼)职护士人

专（兼）职检验人

（3）采样：采便管□采便盒□

（4）腹泻病人就诊登记本:有□无□,如有登记项目（姓名□性别□年龄□职业□详细地址□发病日期□就诊日期□主要症状□体征□病名(诊断）□检验结果□初诊或复诊□）。登记例，齐全例.

5、肠道门诊消毒情况管理：

（1)医生护士诊疗处是否有抗菌洗手液：是□否□

（2）诊室内水笼头：有□无□,是否为非触摸式：是□否□

（3）干手设施:

干手机：是□否□；擦手纸：是□否□；

毛巾：是□否□(公用还是1人1用？请备注)。

（4）呕吐物容器:有□无□,内有消毒液：是□否□.

（5)各类消毒剂有效期合格：是□否□，如有失效消毒剂,则消毒剂名称和失效期为:。

（6）有消毒记录：有□无□。

（7）医用垃圾：分类存放，符合规范：是□否□.

6、医务人员个人防护

（1）白大衣或倒背衣：穿□无□

（2)帽子：戴□无□

(3)口罩：戴□无□

（4）手套：戴□无□

7、医疗机构内是否有肠道传染病宣传材料是□否□

二、发热门诊

1、基础设施和制度

（1）发热门诊的引导标志是否醒目：是□否□

（2)发热门诊独立设置，与其他门诊相隔离：是□否□

（3)设隔离留观室，与发热门诊相临近，与其他门诊、病区相隔离:是□否□

(4）工作制度健全，工作流程上墙:是□否□

（5）发热门诊有“病人就诊须知”告示：是□否□

2、内部设置

（1）三区（清洁区、半污染区、污染区）分隔合理、明确，各区间有物理隔断:是□否□

（2）医务人员通道和病人通道分别设置:是□否□

（3)室内有良好的自然通风和强制通风设施：是□否□

（4）有病人专用卫生间、医务人员专用卫生间：是□否□

（5）诊室、更衣室、卫生处置室、卫生间有非手触式（肘式、脚踏式、感应式）洗手装置：是□否□

3、消毒隔离

（1）有消毒记录：是□否□

（2）所有就诊病人均戴口罩，医院为未带者提供口罩：是□否□

（3)医务人员个人防护：

①白大衣或倒背衣：穿□无□；②帽子:戴□无□；③口罩：戴□无□；④手套：戴□无□

（4)病人检查时使用的诊疗器械(体温计、压舌板等）专用,并做到一人一换一消毒:戴□无□

被查单位负责人签字：调查时间

调查组主要成员签字：