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一、护理不良事件管理

-（）护理不良事件定义

护理不良事件：指治疗拧理过程中，任何可能影响患者的治疗护理果，增

加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正

常运行和护理人员人身安全的因素和事件。

护理不良事件包括：护理事故、护理差错和护理缺陷（点）

1、护理事故：指在护理工作中，由于护理人员玩忽职守、敷衍塞责，违反

规章制度及护理常规或技术过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导

致功能障碍及明显人身损害的。

2、护理差错：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规

章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医

疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为一般护

理差错和严重护理差错。

（1）一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，

未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。

2（）严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过

失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。

3、护理缺陷（点）：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得

到及时纠正，未发生在病人身上的现象，称为护理缺陷（点）。

（二）不良事件报告的范围

1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管

滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能

障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6、严重院内感染。

7、门急诊、保卫、信息等其他相关因素导致的不良事件。

（三）护理不良事件报告制度详（见：第一章一节《护理核心制度》）

附L

护理不良事件处理流程

附2：

护理不良事件报告表

科室：床号：姓名:住院号：

发生日期：报告日期：当事者：发现者：报告者：护士长签名：

事

情

经

过

及

后

果

处

理

情

况

根

源

分

析

性

质

整

改

措

施

注：护理不良事件中病人跌倒、坠床、导管滑脱、压疮登记，用相应的表格上报，其余登记

在本表中，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。

（四）护理不良事件的防范措施

1、加强护理安全教育，及时传上级卫生主管部门有关医疗护理安全的相

关规定。

2、定期组织全院护士进行法律法规、规章制度及护理操作规程的培训、考

核；提高护士护理安全意识。

3、预防为主，建立健全各项护理制度，并贯彻落实。如：查对制度、抢救

制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度等。

4、规范各项护理常规、操作规程，并组织学习及考核，提高护理技术与操

作技能。

5、完善沟通机制，正确决行医嘱。

6、规范护理文书，提供有用信息。

7、加强新技术、有创技术的准入管理，对操作者进行培训与考核。

8、加强设备的保养与维修，保持安全性能良好。

（五）护理不良事件主动报告激励机制

1、自愿报告制度依据必威体育官网网址性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人

员主动报告。

2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

3、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造

虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的法律责

任。

4、对