2025年残疾人家庭医师签约服务书.pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

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市残疾人家庭医生签约

服务协议书

户主姓名:

家庭住址：镇（街道）村（社区）组

联系电话：

残疾证号：

签约编号：

贫困属性：

签约机构名称：卫生院（社区卫生服务中心）签约服务

电话：

仁怀市人民政府残疾人工作委员会制

2019年5月

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队

家庭医生团队组长：联系电话:

执业护士：联系电话:

执业护士：联系电话:

村医：联系电话:

残疾人专职委员：联系电话:

乙方：村组

签约人姓名：

户主姓名：联系电话：

为使残疾人最大限度地恢复和补偿功能，实现人人享有康复服务目标，让每位

残疾人享有个性化服务，规范残疾人家庭医生签约服务工作。根据甲、乙双方的权

利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方且愿聘请甲方为本人的签约服务医

生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议.

一、甲方为乙方提供残疾人精准康复服务，内容包含：

康复需求筛查与转介、健康体检、孕产妇健康管理、支持性服务。0-6

岁儿童健康管理健康教育及健康促进、家庭护理指导、家庭康复指导、健康扶贫政

策宣讲、辅具适配、残疾预防与筛查。

二、乙方需要尊重和配合签约家庭医生团队，完善家庭健康档案信息。

1、为甲方提供真实的个人基本信息及健康信息、住址、通讯方式.乙

方在住址及电话更换时有义务及时通知甲方。

、服务过程中对甲方医务人员因规避医疗风险、保护乙方健康安全所采取的

2，

措施，给予理解和支持。

3、对甲方拟定的保健方案或治疗方案予以配合，如有不适症状及时与甲方沟通，

以利于甲方及时调整方案.

三、乙方有特需约定的服务项目，双方可通过协商，明确有偿服务的项目、时

间、内容和收费标准，以补充协议的方式另行约定。

甲方代表签名:本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双

方签字之日生效，有效期一年.期满后相关政策及家庭医生签约团队不变的自动续

约.

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

乙方代表签名：

年月日

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

XX市XX镇残疾人家庭医生履约服务记录表

接受签约服务人姓

性别残疾证号

名

现住址联系电话

履约服务时间访视形式：口入户口门诊

履约服务记录：

口健康体检口孕产妇健康管理

口支持性服务口0-6岁儿童健康管理