社区获得性肺炎及医院获得性肺炎.ppt

（一）流行病学HAP发病率0.5%～1%HAP居医院感染的第一、二位，占13%-18%。在西方国家居医院感染的第2～4位,ICU内发病率15%～20%,其中接受机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（ventilationassociatedpneumonia，VAP）高达18%～60%,病死率超过50%。我国HAP发病率2.33%第60页，共82页，星期日，2025年，2月5日多因素回归分析表明，引起院内肺炎的常见危险因素有

1、老年人（大于60岁）；

2、慢性肺病；

3、意识障碍；

4、机械通气，尤其是24小时内头部仰卧位者；气管插管，特别是发生鼻窦炎者；

5、预防性应用抗生素；

6、免疫功能低下或缺陷者；

7、头颈、胸及上腹部大手术；

8、使用H2受体阻断剂和（或）制酸剂；

9、多器官功能障碍；

10、秋冬季节第61页，共82页，星期日，2025年，2月5日引起院内肺炎的病原体主要是细菌，约占80%-90%，其中以革兰阴性杆菌（绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属等）和金黄色葡萄球菌常见。厌氧菌在院内肺炎中的作用不明。国内资料表明，革兰阴性杆菌占50%～70%，革兰阳性球菌为28.5%，真菌占7.1%，厌氧菌占3.4%，未鉴定菌为3.5%。近年来，厌氧菌、真菌、嗜肺军团菌致院内肺炎的报道增多。（二）病原学第62页，共82页，星期日，2025年，2月5日临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP临床分离菌特点第63页，共82页，星期日，2025年，2月5日随着VAP发生时间病原菌有所变化DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765发病时间对病原菌构成的影响第64页，共82页，星期日，2025年，2月5日①铜绿假单胞菌：气管插管或气管切开后应用机械通气的患者,长期或大量使用抗菌药物、糖皮质激素、慢性肺部疾病和营养不良者②流感杆菌：早发院内获得性肺炎与未用过抗菌药物治疗的患者③金葡菌：昏迷、糖尿病、头部外伤、肾功能衰竭、近期流感、已使用过多种抗菌药物者(多为MRSA感染)④军团菌:应用大量糖皮质激素、细胞毒化疗药物,但未应用过抗菌药物治疗的患者⑤厌氧菌:大量误吸胃内容物、近期做过胸腹部手术的患者⑥曲霉菌：使用过多种抗菌药物、慢性阻塞性肺疾病合并应用糖皮质激素者⑦混合性细菌感染:慢性阻塞性肺疾病、食道反流伴误吸,反复应用抗菌药物。第65页，共82页，星期日，2025年，2月5日（三）发病机制①呼吸道局部与机体全身防御机制受损②口咽细菌定植：口咽部细菌定植与疾病严重程度、抗生素应用、胃液反流、大手术、基础疾病如慢性阻塞性肺疾病等相关。病情越重,定植率越高③气管插管球囊上方滞留物的吸入④鼻旁窦、食管、胃内细菌等的微量误吸⑤病原菌通过污染的湿化瓶、吸痰管、湿化溶液、呼吸机管道内冷凝水、气管导管和侵袭性检查(如纤维支气管检查)等直接进入下呼吸道⑥HAP的发生与气管导管内表面细菌生物被膜(biofilm,BF)的形成有关；⑦通过医务人员的手和病室空气使患者之间交叉传染第66页，共82页，星期日，2025年，2月5日（四）诊断

第67页，共82页，星期日，2025年，2月5日2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416临床诊断肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项，是HAP的临床诊断标准BAL:支气管肺泡灌洗PSB:防污染标本刷病原学诊断采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管镜B