养老院心理危机干预服务记录表.pdfVIP

心理危机干预服务记录表

Q/SYL-HL-064

1.基本信息

填表时间填表人

姓名性别年龄民族

职业职务文化程度婚姻状态

联系电话特长爱好

家庭地址

家庭成员关系年龄职业联系电话备注

2.心理/精神及危机预警支持服务的原因

（主要包括照护对象的陈述和照料者的报告的关于家庭、情绪、个性、人际关系、疾病等问题。）

3.当前心理问题的主要症状

（主要包括当前问题引发的症状种类、程度、频率、发生时间和起因等。）

4.家庭和社会支持状况

（包括个人的家庭关系、重要的亲属关系、养老机构里生活的人际关系等。）

5.既往病、家族史

6.既往心理/精神支持服务发问

（主要包括服务的时间、地点、辅导或咨询问题和效果等。）

7.心理/精神支持服务人员对照护对象的一般印象

（主要包括：外貌、仪表、情绪、认知和注意力水平、语言沟通理解能力、配合程度等。）

8.照护对象心理状态评价意见

9.照护对象心理问题的处理意见和心理/精神支持服务方案

10.已跟进情况

1.需要跟进事项