修改后不良事件鱼骨图.pptxVIP

患者环护士年龄大、自理能力差危重病人多评估不到位健康宣教不到位4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图为什么会发生坠床/跌倒？视力障碍风险防范意识差依从性差制度落实不好护士轮休管理培训情况护理风险教育不到位地面滑制度与流程不完善

法管理人违反操作流程未遵守相关规章制度制度及流程不完善存在惰性心理11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图为什么标本准备不到位？护士长监督不到位资历浅考核力度不够查对意识差未有效指导患者未与绩效考核挂钩培训情况护理风险教育不到位

法环人CCU搬床多药品配送不及时考核流于形式6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图为什么会发生漏摆药现象？检查力度不够护士轮休护士未做到三查八对护士对摆药流程不熟悉管理者督导不到位护士安全意识薄弱培训不到位

方法环人固定欠妥评估血管知识缺乏使用刺激性药物重危患者多选择器具不妥善巡视不及时2月份护理不良事件药物外渗原因分析鱼骨图为什么会发生药物外渗呢？思想不重视针头过大护士轮休护士资历浅患者血管弹性差烦躁不安

料法人设备、耗材本身问题患者头部在氧气瓶正下方管理者督导不到位经验不足10月份不良事件医疗器械事件原因分析鱼骨图为什么会出现氧气瓶掉落？未认真检查设备科未能及时检查治疗带连接口松动氧气瓶口损坏