社区矫正影响评估意见书.docVIP

被告人（罪犯）

姓名

曾用名

性别

出生年月

民族

汉

身份

证号

户籍地

××省××县××乡

经常居住地

××县××乡××村××组24号

家

庭

情

况

姓名

与被告人

（罪犯）关系

年龄

职业

联系电话

住址

家庭其他情况：

1、居所及家庭经济情况：

2、家庭是否发生重大变故，家庭环境是否稳定：

3、家庭成员与被告人或罪犯相处融洽程度

社

会

评

价

1、居住社区群众对被告人或罪犯的评价和反映：

2、所在单位、就读学校对被告人或罪犯的评价和反映：

3、

矫

正

条

件

1、有监管能力的近亲属是否愿意签订矫正责任书：

2、生活状况和生活环境是否适合社区矫正：

3、相关社区、学校、单位对实行社区矫正的态度：

村（社区）负责人签名：

村（社区）盖章

司

法

所

评

估

意

见

建议适用社区矫正。

调查评估人签名：

司法所负责人签名：

（单位盖章）

年月日

县

司

法

局

综

合

评

估

意

见

县司法局负责人签名：

（单位盖章）

年月日

社区影响评估意见书

被告人（罪犯）姓名

调查评估单位：××县司法局××司法所

填表日期二0一五年月日

××省司法厅制