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医院血液安全技术核查自查报告

根据省卫健委《关于2023年全省血液安全技术核查有

关情况的通报》的文件要求，为贯彻落实《中华人民共和国

献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术

规范》等法律法规，进一步强化我院输血质量安全与血液安

全意识，保障临床用血安全。我院输血科严格对照省卫健委

印发的《血液安全技术核查指南》的检查标准，对我院血液

安全核查工作进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：

一、全院临床用血管理检查情况

按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求，医院成立

了临床用血管理委员会，定期对全院临床用血管理情况进行

监督及检查，定期对医务人员进行临床用血管理法律法规、

规章制度、输血相关知识、无偿献血者减免等进行培训与考

核，严格履行临床用血管理委员会的工作职责，定期召开临

床用血管理委员会工作会议，对临床用血及临床用血不良

事件中存在的问题，提出处理与改进措施，保证临床用血安

全。

存在问题：目前医院暂未开展自体输血技术的血液保

护新技术。

改进措施：为进一步保护血液资源和临床用血安全，

根据临床需要，科室上报医院，并联合手术室，积极推动自

体输血等血液保护新技术。计划安排人员到上级医院学习输

血治疗及自体输血新技术，推动贮存式自体输血、急性等容

性血液稀释和回收式自体输血等血液保护及输血治疗新技

术的应用，减少血液性疾病的传播，保证临床用血安全。

二、输血科建设情况

我院输血科靠近病区、手术室、产房和重症医学科，

环境洁静、并具备双路供电、畅通的通讯设施、必备的基本

设备。科室人员配置与医院床位数、用血量与实际工作情

况相适应，医院未将用血量和经济收入作为输血科的考核

指标。全院使用瑞美临床用血管理系统进行临床用血全过

程管理，瑞美系统与血站医院输血信息管理系统互联互通，

医院使用献血者血费减免信息系统进行无偿献血者用血

费用减免工作。

存在问题：现科室实际面积100m，业务用房面积不足。2

改进措施：医院研究拟增加输血科用房面积，重新合理

规划科室布局，有效增加实验室和储血环境的有效使用面积

，保证科室用房面积符合规定的要求。

三、输血规章制度与标准操作规程落实情况

根据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血

管理办法》《临床输血技术规范》等法律法规的要求，结

合医院实际情况，科室制定临床输血与输血科规章制度汇

编、输血科标准操作规程，严格落实与定期更新，健全临床

用血质量管理系统。

四、输血科室内质控与室间质评情况

为保证实验结果的准确性，科室每日严格进行输血相容

性检测室内质控，项目包括ABO正反定型、RhD血型、不规

则抗体筛查和交叉配血试验，确保每日实验结果准确性和有

效性。科室及时、准确地发放输血相容性检测结果。为保证

实验结果的可比性，保障全院用血安全，我院输血科每年均

参加国家卫生健康委组织的临床输血相容性检测室间质量

评价活动，室间质评项目包括ABO正定型、ABO反定型、RhD

血型、不规则抗体筛查和交叉配血试验，截止目前，我院输

血科连续三年室间质评结果均为100%。

五、临床用血全过程管理与记录

医院严格掌握、落实临床输血适应症，根据患者病情与

实验室检测结果、出血量等，对输血指征进行综合评估，制

定输血治疗方案，并与患者或家属签署输血治疗知情同意

书。现输血前检查、临床用血申请、输血知情同意书、护理

采集配血标本与送检，血液入库、核对、贮存、交叉配血（临

床用血发血单）、输注过程监测等均按照输血法律法规的要

求，且医护及时记录输血治疗病程。严禁临床自行储血、与

未使用血液转运箱转运血液的情况。

存在问题:术中取血需严格按照输血制度执行。

整改措施：加强术中用血管理，保障用血安全。

六、临床用血费用报销简约化

我院认真贯彻落实省卫健委提升医疗服务十大措施精神

，患者输血前，临床医师进行临床用血直免的政策与流程告

知，并签署《无偿献血者临床用血减免登记调查表》，主管

医师在瑞美系统申请用血，患者输注后正常计费，待出院办

理出院结算后，患者携带相关资料办理出院结算时在临床用

血直免窗口办理用血费用减免工作，保证符合条件的用血者

均能在我院进行用血费用减免。