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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

家庭医生签约服务典型经验交流材料汇编

上海市委、市政府高度重视医疗卫生事业发展，始终将发展社区

卫生服务、构建家庭医生制度作为改革重点，在国务院医改办、国

家卫生计生委的统筹领导下，积极探索家庭医生签约服务，通过做“

实签约、夯实服务、健全机制”，推动建立高效、有序的医疗卫生服

务体系。

一、做实签约，建立紧密服务关系

2011年上海启动家庭医生制度试点，以签约为主要任务，引

导居民认识、接触与逐步接受家庭医生服务，我们称之为上海家庭医

生制度1.0版。截至2016年，全市家庭医生共签约常住居民超过

1000万人，签约率超过45%，家庭医生与居民的签约服务关系正在

逐步建立。

2015年11月，在家庭医生签约基础上，上海启动了“1+1+1”

医疗机构组合签约试点（即居民可自愿选择一名家庭医生签约，并

可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约），优

先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民、孕产妇、儿童等重点

人群签约需求，着力打造家庭医生制度“2.0”版，力求通过进一步紧

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

密签约服务关系，提升家庭医生初级诊疗能力与健康管理能力，逐步

建立起分级诊疗制度，全面实现家庭医生守门人职能。截至2017

一季度，上海共有218家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试

点，覆盖上海90%的社区，已签约“1+1+1”居民超过160万人，其

中上述社区60岁以上老人签约率已超过37%。

二、夯实服务，引导就诊下沉社区“1+1+1”签约后，居民在签约

医疗机构组合内就诊，或通过家庭医生转诊至其他医疗机构，在就诊

流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享有优惠服务政策。

（一）实现预约优先转诊

上海已搭建市级优先预约号源信息化平台，上级医院拿出50%的

专科和专家门诊预约号源，提前50%时间优先向家庭医生与签约居民

开放，目前接入35家市级医院，7700余名专科医生，每天有

超过1万个门诊号源优先预留给家庭医生，实现签约居民优先转诊。

（二）实现慢性病用药长处“方”

对于服务依从性好、病情稳定的慢性病签约居民，家庭医生可一

次性开具1-2个月药量，并通过多种形式对签约居民进行用药后的

跟踪随访，在保证医疗安全与效果的基础上，减轻往返医疗机构次

数。

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（三）实现延续上级医院处方

经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时，家

庭医生可延用上级医院专科医生所开具处方中同样的药品（包括社区

本地药库中没有的非基本药品），并通过第三方物流免费配送至社区

卫生服务中心、服务站、居民就近药房或居民家里，满足社区居民

针对性用药需求。社区卫生服务中心已开具延伸处方“”超过27万张。

（四）实现针对性健康管理

家庭医生接受居民多种形式健康咨询，为居民健康出谋划策，对

签约居民进行定期健康评估，根据健康评估结果，按照签约居民不同

健康需求，制定符合其个体情况的针对性健康管理方案，并予以跟踪

实施。2017年，已签约“1+1+1”医疗