老年人中医体质辨识表(自制版).xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

老年人中医体质辨识表

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有(根本不/从来没有)

很少(有一点/偶尔)

有时(有些/少数时间)

经常(相当/多数时间)

总是(非常/每天)

得分

题号

(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）

(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）

(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?

体质指数计算器

(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

1(BMI＜24)

2(24≤BMI＜25)

3(25≤BMI＜26)

4（26≤BMI＜28）

5(BMI≥28)

体重

(10)您眼睛干涩吗?

身高

(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

BMI

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）

1.一年＜2次

2.一年感冒2-4次

3.一年感冒5-6次

4.一年8次以上

5.几乎每月都感冒

(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?

1.从来没有

2.一年1、2次

3.一年3、4次

4.一年5、6次

5.每次遇到上述原因都过敏

(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)

(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

(21)您皮肤或口唇干吗?

(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？

(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）

(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？

(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？

(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）

(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）

1.（腹围80cm，相当于2.4尺

2.(腹围80-85cm，2.4-2.55尺

3.(腹围86-90cm，2.56-2.7尺

4.(腹围91-105cm，2.71-3.15尺

5.(腹围105cm，3.15尺

(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)

(31)您容易大便干燥吗?

(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）

体质类型

判定结果

气虚质（2）（3）（4）（14）

阳虚质（11）（12）（13）（29）

阴虚质（10）（21）（26）（31）

痰湿质（9）（16）（28）（32）

湿热质（23）（25）（27）（30）

血瘀质（19）（22）（24）（33）

气郁质（5）（6）（7）（8）

特禀质（15）（17）（18）（20）

平和质（1）（2）（4）（5）（13）

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

1.00

1.00

2.00

3.00

4.00

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2.00

1.00

2.00

3.00

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1.00

3.00

1.00

2.00

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4.00

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4.00

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2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

5.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

6.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

7.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

8.00

1.00

9.00

80.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

10.00

1.60

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

11.00

31.25

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

12.00

1.00

2.00

3.00

4.00