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科室院感管理质量控制检查表

科室检查时间参加人员

项目及要求

分值

考评要点

扣分原因

得分

一、医院感染管理要求

10

1.有科室医院感染管理专兼职职人员有组织

2

无专（兼）人员扣2分

2.制定执行室感染管理各项制度

3

无制度扣3分，不全或有错扣1分

3.开展科室感染管理知识宣教（至少半年一次）

3

未开展扣3分，一年一次扣1分

4.开展科室感染病例监测

2

未开展扣2分，已开展不扣分

二、消毒灭菌效果检测

10

1.使用中消毒、灭菌剂

（1）消毒剂：每季度一次，细菌100cfu/ml,不得检出致病性微生物

2

未开展扣2分，不全扣1分

（2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物

2

未开展扣2分，不全扣1分

2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次

2

未开展扣2分，不全扣1分

3.医疗器械灭菌合格率必须达到100%

4

未开展扣2分，不全扣2分

三、病房

20

1.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作

4

无菌物品复用扣4分，未执行无菌操作扣2分

2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用

2

超出时间扣2分

3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次

2

未做到扣2分

4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时

2

未做到扣2分

5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水

2

未做到扣2分

6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂

2

未做到扣2分

7.有紫外线下毒的日常监测登记

2

未做到扣2分

8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂

2

未做到扣2分

9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定

2

未做到扣2分

四、口腔科

10

1．有器械清洗消毒室

1

无专用室扣1分

2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌

3

未做到扣2分，部分未做到扣1分

3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌

2

未做到扣2分

4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记

1

未做到扣1分

5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）

2

未做到扣2分

6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜

2

未做到扣2分

（2）物架应离地面20cm,离墙壁5cm,离顶50cm

1

不符合标准扣1分

九、消毒药械的管理

10

1.药品消毒液必须符合国家药品管理要求

2

有1不符合扣2分

2.消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用

2

有1不符合扣2分

3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等

2

不符合标准扣2分，部分符合扣1分

4.使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等

2

抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分

5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件

2

有1不符合扣2分

合计

存在问题；

检查人签名

时间2016-3-10

整改意见：

科室负责签名

时间

月检查整改意见落实情况

检查人签名

时间

反馈意见：

科室负责签名

时间2016-3-20