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附件3
编号贵州省民族地区基础教育质量提升行动计划
贵州省教育科学规划民族地区基础学科（领域）质量提升
专项课题申请·评审书
课题名称
申报学科（领域）
学段
课题负责人
课题负责人所在单位
申报单位
所属（县、市、区）
所属市（州）
填表日期
贵州省教育科学规划领导小组办公室
2021年1月制定
申请者的承诺：
本人自愿申报贵州省教育科学规划民族地区基础学科（领域）质量提
升专项课题。认可所填写的《贵州省教育科学规划民族地区基础学科（领
域）质量提升专项课题申请·评审书》（以下简称为《评审书》）为有约束
力的协议，并承诺对所填写的《评审书》所涉及各项内容的真实性负责，
保证没有知识产权争议。同意民族教育质量行动计划项目领导小组办公室
（以下简称项目办）和贵州省教育科学规划领导小组办公室有权使用《评
审书》所有数据和资料。课题申请如获准立项,在研究工作中，接受项目办、
贵州省教育科学规划领导小组办公室及其委托部门的管理，研究成果发表
时须在醒目位置标明“贵州省教育科学规划民族地区基础学科（领域）质
量提升专项课题：×××××××（课题批准号：××××）”。同意民族
教育质量项目办和贵州省教育科学规划领导小组办公室具有使用、公布、
宣传、推广研究成果的权利。
申请者（签章）：
年月日
填表说明
一、请按《贵州省教育科学规划课题管理办法》和《贵州省民族地区
基础教育质量提升行动计划》的有关规定，准确如实填写各项内容。
二、本表适用于“贵州省教育科学规划民族地区基础学科（领域）质
量提升专项课题”的申请。
三、本表及《课题设计论证》活页，请分别用A3纸双面打印，中缝装
订，并按一式3份要求进行报送。
四、其他栏目由申请人用中文填写。申请者签章处，不得用打印字代
替。
五、本表所附活页供匿名评审使用，必须填写，但不得出现申请人和课题
组成员姓名、单位名称等信息。
六、请按“填写数据表注意事项”的要求，准确、清晰地填写数据表
内各栏内容；若有其他不明问题，请与工作专班联系。
七、本表必须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见，承担
信誉保证并加盖公章后方可上报。
填写数据表注意事项
课题名称应准确、简明反映研究内容，最多不超过40个汉字（包括标
点符号）。
申报学科（领域）质量保障服务政策、德育与文化育人、语文、数学、
外语、小学科学、中学科学（理、化、生）。特别说明：不允许申报人自
行篡改和定义申报学科领域。
关键词按研究内容设立。不超过3个关键词，词与词之间空一格。
课题负责人申报课题的主持人，承担课题研究责任，限填1人。
课题负责人所在单位指课题负责人编制所在单位，按单位公章全称填写
申报单位指课题负责人现在具体工作单位，并能对申报课题进行日常管
理，按单位公章全称填写。
所属市州
A.贵阳市B.遵义市C.安顺市D.黔南州E.黔东南州F.铜仁市
G.毕节市H.六盘水市I.黔西南州
编号年份+州（市）代表字母（根据上面所属州（市）的代表字母填写，
如贵阳为A）+县区代表字母（县区名字前两个字的拼音的首写字母）+课
题序号（从001开始）。例：黔西南州兴义市申报的第一个课题的编号是
2021IXY001。请各州（市）按照编号的原则对申报材料进行编号。
主要参加者
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