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卫生院病例书写规范和管理制度

第一章总则

为规范卫生院病例书写，保障病历资料的真实性、完整性和有效性，提升医疗服务质量，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病例是记录患者就诊信息的重要法律文书，是医疗行为的依据，直接影响到患者的健康和医院的医疗质量。

第二章制度目标

本制度旨在：

1.统一病例书写标准，确保内容准确、完整、规范。

2.提高医务人员的书写意识和责任感，降低医疗纠纷的发生率。

3.加强病例管理，确保病例资料的安全性与必威体育官网网址性，符合相关法律法规要求。

4.提升医院整体医疗质量，促进医疗信息的有效传递与沟通。

第三章适用范围

本制度适用于本院所有医务人员，包括但不限于医生、护士及其他参与病例书写的相关人员。所有病例书写活动均需遵循本制度。

第四章法规依据

本制度依据以下法规和政策制定：

1.《中华人民共和国医疗保健法》

2.《医疗机构管理条例》

3.《病历书写基本规范（GB/T16886-2008）》

4.其他相关法律法规及行业标准。

第五章管理规范

5.1病历书写基本要求

-医务人员必须使用统一的专用病例本或电子病历系统，禁止使用非专用材料书写病例。

-病历书写应使用黑色或蓝色墨水，字迹清晰，内容完整，避免涂改。如需更正，必须在原有内容旁注明更正原因，并由书写人签字确认。

-每位患者的病历应在就诊当天完成书写，并及时录入电子病历系统。

5.2病历内容要求

-基本信息：患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、就诊日期等。

-主诉：患者的主要症状和就诊原因。

-现病史：详细描述患者当前病情的经过，包括发病时间、症状、就诊经过等。

-既往史：包括患者过往疾病、手术、过敏史等。

-体格检查：详细记录患者的体格检查结果。

-辅助检查：记录所有相关的实验室检查及影像学检查结果。

-诊断：根据病例资料，作出明确诊断。

-治疗计划：包括药物使用、治疗措施及随访计划等。

5.3病历的管理和保存

-所有病历应由专人负责管理，确保其完整性和必威体育官网网址性。

-病历应妥善保存，防止丢失、损坏或泄露，保存期限应符合国家和地方相关法律法规要求。

-电子病历应定期备份，确保数据安全，防止因设备故障造成数据丢失。

5.4病历的查阅与使用

-医务人员需查阅病历时，应经相关责任医生或科室主任批准，并做好查阅记录。

-对于外部人员（如司法机关、保险公司等）查阅病例，必须经过医院管理层审批，确保病历信息的必威体育官网网址性。

第六章操作流程

6.1病历书写流程

1.接诊：医务人员接诊患者，详细了解患者病情。

2.记录：在病例本或电子病历系统中记录患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果。

3.诊断与治疗：根据记录信息，做出诊断并制定治疗方案，及时书写在病例中。

4.签字：书写完成后，医务人员需在病例上签字确认。

6.2病历的审核与归档

1.审核：科室主任或指定人员定期审核病历，确保书写规范性。

2.归档：病历书写完成后，及时归档并录入电子系统，确保信息的可追溯性。

第七章监督机制

为确保本制度的有效实施，建立以下监督机制：

1.定期检查：医院管理层定期对病例书写进行检查，发现问题及时整改。

2.培训：定期对医务人员进行病例书写规范培训，提升书写水平及法律意识。

3.反馈机制：建立病例书写反馈机制，鼓励医务人员对制度提出意见和建议，持续改进。

第八章附则

1.本制度由医院管理部门解释，自发布之日起实施。

2.本制度如需修订，需经医院管理层讨论决定，并向全体医务人员进行宣贯。

结语

通过制定和实施卫生院病例书写规范和管理制度，我们希望能够提高医疗服务的质量和效率，确保患者的健康信息得到妥善管理，降低医疗纠纷的风险，为患者提供更为安全和优质的医疗服务。