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7天隔离期间个人健康情况监测表--第1页
7天隔离期间个人健康情况监测表
社区：监测时间：年月日—年月日监测对象：
第1天(年月日）第2天(年月日）
有无咳嗽是否严格是否有其有无咳嗽无是否严格居是否有其他
体温℃体温℃
无力症状居家观察他情况力症状家观察情况
上午：上午：
下午：下午：
第3天(年月日）第4天(年月日）
有无咳嗽是否严格是否有其有无咳嗽无是否严格居是否有其他
体温℃体温℃
无力症状居家观察他情况力症状家观察情况
上午：上午：
下午：下午：
第5天(年月日）第6天(年月日）
有无咳嗽是否严格是否有其有无咳嗽无是否严格居是否有其他
体温℃体温℃
无力症状居家观察他情况力症状家观察情况
上午：上午：
下午：下午：
第7天(年月日）
有无咳嗽是否严格是否有其
体温℃
无力症状居家观察他情况
上午：
下午：
隔离观察期间请每日早晚各测量一次体温,做好自我健康监测,如实填写本表,并配合社区
(村委会)各项防疫防控工作,如果出现发热(腋下温度37.3C)､乏力､咳嗽､胸闷或其他不适
症状,请您及时报告,按规定进行排查诊治｡
隔离承诺书
本人承诺在隔离期间严格遵守社区相关防疫管理规定，服从各项防疫要
求，配合社区防疫工作，做好个人防护,认真填写《隔离体温监测表》。
如因违法相关管理规定引起的法律责任由本人承担。
承诺人：
年月日
7天隔离期间个人健康情况监测表--第1页
7天隔离期间个人健康情况监测表--第2页
7天隔离期间个人健康情况监测表
社区：监测时间：年月日—年月日监测对象：
第1天(年月日）第2天(年月日）
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