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甲型流感流调报告模板(简明版)--第1页

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甲型H1N1流感病例流行病学调查报告

一．基本情况

1．患者姓名：，性别：男、女，出生日期：年月日，岁

2．职业：，工作单位：，学校与班级：。

3．家庭住址：市县/区镇/乡街道村门牌号

4．住宅电话：，手机：，其它联系方式：。

5．如果患者＜14周岁，应填写其监护人姓名，联系方式：。

6．一起居住人员：父□母□姐□妹□兄□弟□其他人（）

二．发病就诊经过和既往史

1．发病日期：年月日，首次就诊日期：年月日

2．首诊医疗机构名称：，诊断：。

3．发病时临床表现：体温℃、发热□侯咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□

鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□

恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□

4．就诊经过：甲型流感病毒核酸：、血常规：、胸片：

5．治疗：

。

6．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称：）

吸烟□怀孕□服用抗病毒药物□服用抗菌素药物□。

发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？是□否□不清楚□

发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？是□否□不清楚□

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三．流行病学调查

1．接到疫情时间：年月日时分，向上级报告时间：日时分。

2．确诊单位：，网上报告时间：年月日时分。

3．病例分类：疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□

4．流行病学史：发病前7天情况：

。

5．目前病情：T℃、。

6．负责居家隔离的医疗机构：。