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学生居家医学观察人员14天身体健康状况表--第1页

学生居家医学观察人员14天身体健康状况表

姓名性别所在院部及专业班级

电话身份证号

户籍地址省市返校时间2020年月日

居家隔离详细地点省市

居家隔离14天身体健康状况

日期体温(℃)发热全身

号健康干咳其他

(37.3℃以上)乏力

1月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

2月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

3月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

4月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

5月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

6月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

7月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

8月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

9月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

10月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

11月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

12月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

13月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

14月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否

说明:1.请在相应的“□”内打“√”;

2.体温以水银温度计测腋下体温得到的结果为准(测量时间不少于10分钟);如体温

小于37.3℃无症状,可视为健康;如体温≥37.3℃:请联系属地社区或居委会或

医院,同时报告所在二级院部。

3.具有其中之一:明显全身酸痛、非常乏力疲倦、气促或呼吸困难的,请联系属地社

区或居委会或医院,同时报告所在二级院部。

4.由学生本人和家长人签名后拍照或扫描报送至辅导员,返校后将原件交至所在二级

院部,各二级院部收表后交至学生工作处。

本人签名:家长签名:

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