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学生居家医学观察人员14天身体健康状况表--第1页
学生居家医学观察人员14天身体健康状况表
姓名性别所在院部及专业班级
电话身份证号
户籍地址省市返校时间2020年月日
居家隔离详细地点省市
居家隔离14天身体健康状况
序
日期体温(℃)发热全身
号健康干咳其他
(37.3℃以上)乏力
1月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
2月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
3月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
4月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
5月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
6月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
7月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
8月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
9月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
10月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
11月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
12月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
13月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
14月日上午下午□是□否□是□否□是□否□是□否
说明:1.请在相应的“□”内打“√”;
2.体温以水银温度计测腋下体温得到的结果为准(测量时间不少于10分钟);如体温
小于37.3℃无症状,可视为健康;如体温≥37.3℃:请联系属地社区或居委会或
医院,同时报告所在二级院部。
3.具有其中之一:明显全身酸痛、非常乏力疲倦、气促或呼吸困难的,请联系属地社
区或居委会或医院,同时报告所在二级院部。
4.由学生本人和家长人签名后拍照或扫描报送至辅导员,返校后将原件交至所在二级
院部,各二级院部收表后交至学生工作处。
本人签名:家长签名:
学生居家医学观察人员14天身体健康状况表--第1页
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