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汇报人：xxx

20xx-05-14

危重病人护理记录单书写

目录

CONTENTS

危重病人护理概述

危重病人护理记录单书写原则

危重病人护理记录单内容要点

书写规范与注意事项

危重病人护理记录单审核与质控

案例分析与实践操作指导

01

危重病人护理概述

危重病人指的是生命体征不稳定，病情变化快，存在两个以上器guan系统功能不稳定、减退或衰竭，病情发展可能危及生命的病人。

病情危重、复杂多变，需要密切监测和及时干预，护理难度较大，对医护人员要求较高。

定义

特点

重要性

危重病人的护理直接关系到病人的生命安全和康复，是医疗救治工作的重要组成部分。

目标

维持病人生命体征稳定，减轻病痛，预防并发症，促进康复，提高病人生存质量。

护理记录单是记录危重病人病情、护理措施和效果的重要文件，是医护人员之间沟通病情、交接工作的重要依据。

作用

护理记录单能够客观、真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程，有助于及时发现和解决问题，提高护理质量，保障病人安全。同时，护理记录单也是医疗文书的重要组成部分，具有法律效力，能够保护医护人员和病人的合法权益。

意义

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危重病人护理记录单书写原则

准确性原则

确保记录内容真实反映患者病情

护理记录应准确描述患者的症状、体征、护理措施及效果，不夸大、不缩小、不虚构。

数据准确无误

记录中的各项数据，如生命体征、出入量等，必须确保准确无误，以提供可靠的医疗信息。

危重病人护理记录应涵盖患者病情变化、护理措施、健康教育、心理护理等各个方面，以展现患者整体护理情况。

书写护理记录时，应按照规定的格式和内容逐项填写，确保所有重要信息均得到记录。

不缺项、不漏项

护理记录内容全面

危重病人病情变化迅速，护理记录应及时进行，以反映患者必威体育精装版的病情和护理情况。

实时记录

根据患者病情变化，定时更新护理记录，确保信息的时效性和连续性。

定时更新

符合行业标准

危重病人护理记录的书写应符合《电子病历共享文档规范第18部分：病重（病危）护理记录》等相关行业标准，确保记录的规范性和通用性。

文书整洁、字迹清晰

护理记录应保持整洁，字迹清晰可辨，避免出现涂改、刮擦等现象，以确保记录的可读性和可信度。

03

危重病人护理记录单内容要点

患者姓名、性别、年龄、科室及床号等准确信息。

入住ICU时间、诊断及病情等级。

过敏史、既往史和家族史等关键信息。

核对以上信息并确保与医疗记录一致。

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生命体征

持续监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要指标，并记录异常情况。

意识状态

评估患者意识清晰度，记录任何意识改变及其持续时间。

疼痛评估

根据疼痛评估工具定期评估患者疼痛程度，并记录处理措施及效果。

出入量记录

详细记录患者24小时出入量，包括尿量、引流量、呕吐物等。

记录人工气道建立情况，包括气管插管、气管切开等，并描述气道通畅度及分泌物情况。

气道管理

记录患者皮肤状况，定时翻身、拍背等预防压疮措施的执行情况。

皮肤护理

各类管道的固定、通畅情况检查及更换记录，如引流管、尿管等。

管道护理

记录所有药物的名称、剂量、给药途径及时间，并观察用药后反应。

药物治疗与执行情况

记录患者突发病情变化时的处理措施，如心肺复苏、除颤等，并评价处理效果。

突发病情变化处理

并发症预防与处理

护理安全问题防范

家属沟通与心理支持

针对可能出现的并发症采取预防措施，如有发生则记录处理过程及结果。

记录患者住院期间出现的护理安全问题，如跌倒、坠床等，并分析原因及改进措施。

记录与家属的沟通情况，包括病情告知、心理安抚等，并评价支持效果。

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书写规范与注意事项

03

在数据记录旁注明单位，如体温（℃）、心率（次/分）等，以便准确解读。

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确保所记录的生命体征、出入量等数据来源于可靠的监测设备。

02

定时核对记录数据，避免出现漏记、错记或重复记录的情况。

护理记录单应由责任护士签名，以明确责任归属。

签名应清晰可辨，避免使用艺术签名或难以辨认的字体。

记录时间应具体到分钟，以反映护理工作的实际发生时间。

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3

严格遵循医院关于患者隐私保护的相关规定。

不在护理记录单上透露患者的敏感信息，如身份证号、家庭住址等。

确保护理记录单的安全存放，防止信息泄露或被非授权人员获取。

05

危重病人护理记录单审核与质控

危重病人护理记录单应经过责任护士初审、护理组长复审、护士长终审的三级审核流程，确保记录真实、准确、完整。

审核流程

各环节审核责任人应明确，初审责任护士负责对记录单进行初步审核和修正，复审护理组长对记录单进行进一步核查，终审护士长对记录单进行全面把关，并签字确认。

责任人明确

常见问题类型

包括记录不及时、不准确、不完整，如病人病情变化未记录、护理措施未落实等。

整改措施

针对常见问题，应建立