心内科病例讨论.pptVIP

其他与地高辛有协同作用的药物：卡托普利、依那普利、非洋地黄类正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米利农）等，可增加地高辛疗效注：联用卡托，↑29.6%；雷米无显著影响地高辛与三环类抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪）等合用可增加内源性儿茶酚胺的释放，加重地高辛对心脏的毒性，增加地高辛致死率地高辛用量的个体差异很大据统计，只有约50%的患者用药依从性好，部分患者可能求好心切，私自过量服用，或随意换药，可能起中毒老年人肌酐清除率随年龄增长而下降，地高辛分布容量降低，可降到青年人的一半。地高辛给药剂量Wagner法Knr(h-1)=0.008a=0.00009K=0.017Kr=Knr+a*Clcr=0.009899剂量=正常剂量×Kr/K—0.125mg用药间隔=常规间隔×K/Kr—每日一次患者，男性，83岁主诉：反复胸痛2年加重伴气促，腹胀，少尿2月余既往史：高血压病38年，血压控制尚可。慢性肾功能不全10年，2002年发现双肾动脉狭窄，并于2008年12月行右肾动脉支架植入术。前列腺增生病史10余年，1990年、1992年2次患脑梗塞，否然传染病史、外伤史、否认食物药物过敏史现病史010402032011年6月无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续不缓解，伴有大汗，濒死感，当时就诊于我院急诊诊断为急性心肌梗死，并行急诊PCI术，于前降支植入支架一枚，术后病情较平稳。2011年9月无明显诱因出现心悸，晕厥来院就诊确诊为“三度房室传导阻滞”并行心脏永久起搏器植入术。术后未诉头晕，心悸等症状。2013年5月因双下肢浮肿明显，且出现腹部胀满就诊于我院，诊断“冠心病心功能不全”给予抗血小板、利尿等药物治疗后症状稍缓解，出院后仍有双下肢伴腹胀明显，食欲不佳，活动耐量明显降低，轻微活动后即有喘憋症状，无夜间阵发性呼吸困难。2013年6月初患者诉上述症状逐步加重，腹胀，下肢水肿明显，夜间不能平卧，尿量减少。偶有胸痛，平均2次/日，自行口服利尿剂，及硝酸盐类药物治疗效果不佳，病情逐渐加重遂于今日再次就诊我院体温：36.4℃，脉搏：63次/分，呼吸：18次/分，血压：106/60mmHg，身高：158cm，体重：60kg，BMI：24。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，气管居中,肝颈静脉回流征阳性,甲状腺正常，无压痛、振颤、血管杂音。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音减弱,双肺底可闻及细小湿啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率73次/分，律不齐，三尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，其余各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下5cm可触及，质地软，脾脏肋下3cm可触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度可凹性浮肿。实验室检查心脏超声：左房扩大，左室增厚，左室整体功能减低心电图：起搏心率生化：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛冠状动脉支架植入术后心功能Ⅳ级（NYHA分级)2、高血压病（3级极高危）3、心律失常持续性心房纤颤永久起搏器植入术后4、双肾动脉狭窄右肾动脉支架植入术后5、慢性肾功能不全（CKD4期）肾性贫血6、陈旧性脑梗塞7、前列腺增生用药时间治疗药物备注2013.8.1地高辛片0.125mgqdpo琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo床旁血滤（利尿剂效果差）心衰治疗2013.8.1单硝酸异山梨酯缓释片40mgtidpo琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo注射用奥美拉唑钠40mgqd不稳定型心绞痛治疗2013.8.1重组人促红素注射液3000iutiwsc改善肾性贫血2013.8.1前列地尔注射液10ugbid0.9%氯化钠注射液100ml注射用磷酸肌酸钠1gbidivgtt辅助治疗疗效监测：1.观察患者症状是否好转：呼吸困难、双下肢水肿有无缓