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疑难病例讨论——高坠伤患者的护理

一、病史资料

患者XXX,女，26岁，农民，已婚，因“高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+小时”，门诊以“骨盆骨折”收入院于2014年01月08日。

（一）现病史

青年女性，起病急，病程短，有明确高坠伤史；

以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状，神志清楚，无恶心、呕吐，无意识丧失，无气促，无二便失禁，无发热、畏寒。

查体：平车推入病房，神志清楚，查体合作。头颅五官未见畸形，下颌部可见皮肤擦伤，结膜未见充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm,对光反射迟钝，胸廓未见畸形，挤压征阴性，右胸壁压痛，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心脏未见异常，腹呈板状，未见胃肠型，全腹压痛明显，肝脾于肋下未及，肾区叩痛，骨盆挤压征阳性，肠鸣音存在，脊柱及四肢未见畸形，左上肢不能活动，全身各骨关节未查及骨擦感及骨擦音，

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

匚）辅助检查

辅助检查：头颅、胸腹部CT（2014-01-08本院，临时报告）：右侧少量猫熊伴肺挫裂伤，颅内未见异常，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，脾脏可疑性破裂，双侧耻骨、左侧骼骨粉碎性骨折伴血肿形成。急诊彩超示：脾挫伤可疑，左肾挫伤？膀胱积血并少许血凝组织块？腹腔少量积液。

（三）屮医望闻切诊

神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍，形体适中，面色少华，皮肤干燥；气息稍粗，未闻及异味；无大小便失禁；无发热；舌红、苔白厚腻，脉滑数。

（0）初步诊断：高坠伤：失血性休克？创伤性休克？外伤性脾、左肾挫裂；肺挫裂伤，右侧气胸骨盆骨折.

伍）诊疗计划：

重症医学科护理常规，特级护理，病危；

暂禁食;

完善相关辅助检查：三大常规，生化，血凝，血型、输血前检查，胸片，胸腹部、头颅CT,彩超，心电图等；

予以心电监护、吸氧，急合血，请外科、骨科医师会诊，中心静脉置管，静脉抗感染、止血、补充血容量、对症、支持治疗，待生命体征平稳后行手术治疗。

（七）治疗经过

入院时血压Bp:65/38mmhg,考虑高坠伤：失血性休克？。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆800m1补充血容量、凝血因子。

01-08 行中心静脉置管术，深度为13cm。据病情目前应急诊剖腹探查-备脾切除、左肾切除手术治疗。

术后诊断：高坠伤：1.失血性休克；2.外伤性脾、左肾挫裂、腹膜后血肿形成。 3.肺挫裂伤，右侧气胸4.骨盆骨

折5.左前臂骨折。手术顺利，术后送重症医学科监护治疗，积极予以积极止血，抗感染、抑酸护胃、抗休克、纠正贫血及营养支持治疗，严密观察生命体征及腹部体征、引流管情况。

1-091I1L常规示：Hb90g/L,HCT24%；昨日生化示：ALB29.7g?人。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆600m1补充血容量、凝血因子。

01-12 血气分析回示（2014-01-12）:PH7.40,P02:49mmHg,PC02：33mmHg,HC03-

:20.4mmoll,Lac：0.6mmo]/L.床旁彩超示：双侧胸腔积，目前考虑加入诊断：急性呼吸窘迫综合症，双侧

胸腔积液；拟予以无创呼吸机辅助通气，必要时复查血气分析，目前治疗原则不变，密切观察病情变化。

01-13 患者拟行CT检查，停用无创呼吸机，改为开放气道，球囊面罩通气，吸氧lOLAh,指尖氧饱和

度由94%迅速降为47%,患者自觉有濒死感，眼睛视物变灰，呼吸急促，呼吸频率为45次力人无行CT检查的机会，立即改为无创呼吸机辅助呼吸，暂不行CT检查，并请胸外科会诊。行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

01-16患者术后第七天，目前患者呈药物镇静状态，镇静指数2分，于今日停用呼吸机辅助通气，改为面罩吸氧。给予患者肠内营养液500ml管喂。

01吃0 生命体征平稳。脾窝引流管通畅，引流出少许血性液体，左上肢石膏外固定及左 侧股骨棘上骨牵

引。经复查左肘部CT,骨科医生查看病人后，转骨科继续治疗。

二、 护理诊断

1、 （体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变一一与肋骨骨折、脏器破裂、骨盆骨折致出血导 致血容量减少

有关。

2、 气体交换受损一一与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态 改变有关。

3、 疼痛一一创伤骨折所引起。

4、 躯体移动障碍一与骨盆骨折、下肢活动疼痛有关；

5、 有皮肤完整性受损的危险一与长期卧床、营养不良有关；

6、 营养失调：低于机体需要量一摄入营养量障碍有关；

7、 焦虑一与环境陌生、无亲人陪伴有关；

8、 有便秘的危险一与活动减少、肠蠕动慢有关；

9、 有脫管的危险一与病人咳嗽有关；

10、 知识缺乏一与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；

11、 潜在的并发