方、证、病机对应之我见(彭坚、湖南中医药大学).pdfVIP

方、证、病机对应之我见

□彭坚湖南中医药大学

《伤寒论》是方证对应的，112方都有相应的证候，是一种线性思维，为初学者提供了极大的

方便。用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治

的道理，非如此难以拓展经方的用途。

笔者学中医，是从读《伤寒论》开始的。那是20世纪70年代，我的老师、湘雅医学院彭崇让教

授要我从读《伤寒论》入手，把《伤寒论》条文背熟记牢，特别要注重那些有证有方的条文，紧扣

“方证对应”这个环节；将来临床，遇到患者出现原文中相同的证候，即可运用《伤寒论》原方治

疗，往往效如桴鼓。例如：患者出现头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，即可用桂枝汤；出现往来寒

热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，就用小柴胡汤。所谓“有是证必有是方”。

学中医从读《伤寒》开始避免“多歧亡羊”

把《伤寒论》作为学习中医的启蒙教材，虽然难度很大，但起点很高，影响深远。正如陆九芝

所云：“学医从《伤寒论》入手，始则难，继而易，从后世分类书入手，初若易，继而大难矣！”

这种高屋建瓴的学习方法，对于培养中医临床人才意义重大。因为学习知识，总是“先入为

主”，把读《伤寒论》作为学习中医的第一课，掌握方证对应的思维方法，就为将来临床指明了一

条正确的道路。

“辨病”还是“辨证”，可以说是中医与西医在临床上最根本的区别。如果一个中医临床医生

看病，把辨病作为了解疾病的起点，则一开始就错，犯了根本性的、立场的错误。西医是“辨病”

为主，以病为核心的。因此西医要学习人体解剖，熟悉人体的生理结构，一旦患病，则必须了解病

理变化，找出致病因子，才能给以有效的治疗。

中医是“辨证”为主，以证为核心的。中医看病，不必了解身体出现了哪些病理改变，不必查

清楚致病因子，医生甚至不必具备解剖、生理学的知识。之所以不需要这些，是因为人一旦有病，

身体自然会有反应，多数有证候表现，根据这些证候表现，就可以选择相应治疗的方剂。这个过程，

中医叫做“辨证施治”。

这是两种完全不同的认识疾病的方法论。强调学会辨证，而不是辨病，就避免了学中医的人一

介入临床，即滑落到西医的知识系统中去，最终被西医体系所俘虏，成为一个徒具虚名的中医。

有人会说：无证可辨怎么办？《内经》不是说“有则求之，无则求之”吗？那就可以参考西医

的检查结果，参考自己以往的经验。正如西医是辨病的，一旦仪器检查不出阳性结果，而患者痛苦

不堪时，医生就应该发挥自己经验判断的能力，不能一味地把患者说成是“没有病”一样。

然而，在辨证准确的前提下，还存在着选方的问题，用方不对，仍然不可能取得疗效。《伤寒

论》是方证对应的，112方都有着相应的证候，这是一种线性思维，对初学者提供了极大的方便。

一般化地提辨证论治，例如《内经》的脏腑经络辨证，即使辨证辨对了，还要去选方，面对着后世

所创治疗脏腑疾病的大量方剂，初学者就容易“多歧亡羊”，无从选择。

这就是为什么许多中医大学生毕业后长期不会看病的主要原因。经方大师胡希恕说：“方证对

应是辨证论治的尖端”。强调和掌握这种线性思维方法，对于培养中医临床人才是极其重要的。

方、证、病机对应理解和拓展经方

“方证对应”固然重要，但仍然有一定盲目性和局限性。必须了解证候背后的病机、经方所适

合的病机，对应才能准确无误。因此，笔者认为方、证、病机对应，才能够更理性地运用经方，更

全面地拓展经方的运用范畴。

例如：小柴胡汤有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”四大主证，“呕而发热

者，小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文又说：“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具。”是否见

到不想吃饭或心烦呕吐的，就一定是柴胡汤证呢？临床所见，显然不是这样。有的适合用藿香正气

散，有的适合用六君子汤等。这就需要明确邪在少阳，才能闻一知十，举一反三，准确地理解和运

用经方。

我们来看一则医案，学习胡希恕先生是如何运用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗哮喘病的。

王某，女，61岁，2009年6月14日初诊。

病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上

发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆

无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，黏滞于咽喉，

难受不已，唾出方舒，口渴口苦，