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心理科自杀相关不良事件的根本原因分析及改进措施
自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡,采取极端的方式自行结束自己生命的行为。本院心理科病房住院患者2023年1—12月共发生自杀相关不良事件3起,死亡2例。自杀不良事件的发生,给医院及心理科管理者敲响了安全警钟。经调查与论证后,本院提出了将根本原因分析法(RCA)应用于心理科自杀相关不良事件管理的方案。通过对不良事件予以回顾性分析,分析整个质量持续改进系统及过程,自2024年1月起开始组织实施,取得了一定的成效。
临床病例
将2023年1—12月本院心理科收治的653例患者设为对照组,将这一期间发生的与自杀相关的3例护理不
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