脊髓灰质炎灭活疫苗纳入国家免疫规划试点地区急性弛缓性麻痹病例免疫.pdfVIP

脊髓灰质炎灭活疫苗纳入国家免疫规划试点地区急性

弛缓性麻痹病例免疫史信息收集表

6.免疫史

a.累计接种脊灰疫苗次数次。99.不详T7A

b.接种脊灰疫苗依据1.接种证2.接种卡3.询问4.预防接种信息化系统T7N1

c.麻痹前最近一次接种脊灰

疫苗

1）接种日期年月日T7N2

1.常规免疫2.强化免疫3.其它（请注明）

2）接种形式:T7N3

9.不详

1.3价OPV2.2价OPV3.单价OPV

3）接种疫苗类型:AT7N31

4.Sabin株IPV5.Salk株IPV6.其它（请注明）

4）接种疫苗剂次序号:脊灰疫苗接种第剂次AT7N32

d．采便前最近一次接种疫苗

1）接种日期年月日T7N4

1.常规免疫2.强化免疫3.其它（请注明）

2）接种形式:AT7N41

9.不详

1.3价OPV2.2价OPV3.单价OPV

3）接种疫苗类型:AT7N42

4.Sabin株IPV5.Salk株IPV6.其它（请注明）

4）接种疫苗剂次序号:脊灰疫苗接种第剂次AT7N43

1.未接到通知2.生病不能接种3.无接种人员

e.未全程免疫主要原因4.家长拒绝5.其它（请注明）T7I

6.未满周岁9.不详

f.详细接种史

1）第1剂次接种日期年月日AT71N1

1.常规免疫2.强化免疫3.其它（请注明）

第1剂次接种形式:AT71N2

9.不详

1.3价OPV2.2价OPV3.单价OPV

第1剂次接种疫苗类型:AT71N3

4.Sabin株IPV5.Salk株IPV6.其它（请注明）

2）第2剂次接种日期