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医院手术及有创操作分级与分类管理制度

一、总则

1.1为加强医院手术及有创操作的规范化管理，保障患者安全，提高医疗质量，根据国家相

关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

1.2本制度适用于医院内所有手术及有创操作，包括但不限于外科、妇产科、内科、儿科、

急诊科等科室。

1.3医院手术及有创操作分为四级，分别对应不同风险程度。各级手术及有创操作应严格按

照相应规定执行。

二、手术及有创操作分级

2.1一级手术及有创操作：风险较低，常见于简单的外科手术、内镜检查等。

2.2二级手术及有创操作：风险中等，如一般腹部手术、妇产科手术等。

2.3三级手术及有创操作：风险较高，如重大器官切除手术、复杂创伤修复等。

2.4四级手术及有创操作：风险极高，如心脏手术、神经外科手术等。

三、手术及有创操作分类管理

3.1各级手术及有创操作应严格按照以下分类进行管理：

（1）常规手术及有创操作：按照科室常规开展，具备相应资质的医护人员可实施。

（2）限制性手术及有创操作：需经过医院审批，具有相应资质的医护人员方可实施。

（3）特殊手术及有创操作：需经过医院专家委员会评审，报请上级卫生行政部门批准后方

可实施。

3.2医院应加强对限制性手术及有创操作的监管，确保医疗安全。

四、手术及有创操作质量控制

4.1医院应建立健全手术及有创操作质量控制体系，制定相关质量控制指标，对手术及有创

操作的全过程进行监督管理。

4.2医院应定期对手术及有创操作进行质量评价，分析存在的问题，制定改进措施。

4.3医护人员应严格执行手术及有创操作规范，确保医疗安全。

五、培训与考核

5.1医院应定期组织手术及有创操作相关培训，提高医护人员的业务水平。

5.2医护人员应参加相应的培训，并通过考核，方可开展相应级别的手术及有创操作。

5.3医院应加强对手术及有创操作资质的审核与监督管理，确保医护人员具备相应资质。

六、责任追究

6.1医护人员在手术及有创操作过程中，如违反相关规定，造成患者损害的，应承担相应的

法律责任。

6.2医院应建立健全手术及有创操作责任追究制度，对违规行为进行严肃处理。

七、附则

7.1本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

7.2本制度的解释权归医院所有。

7.3如有未尽事宜，医院可根据实际情况予以补充。

八、手术及有创操作准入与审批

8.1医院应根据手术及有创操作的风险等级，实行准入制度。各级手术及有创操作的实施者

应具备相应的资质和经验。

8.2一级和二级手术及有创操作的实施者，应由具有相应执业资格的医师担任，并经科室负

责人审批。

8.3三级和四级手术及有创操作的实施者，除具备相应执业资格外，还需具备一定的手术经

验，由医院专家委员会评审，院长审批。

8.4新开展的限制性手术及有创操作，需提交详细的手术方案、风险评估和应对措施，经医

院专家委员会评审通过后，报上级卫生行政部门备案。

九、手术及有创操作的安全管理

9.1医院应建立手术及有创操作安全管理制度，确保手术安全。

9.2手术室应配备必要的医疗设备、器械和药品，定期进行维护和检查，确保其处于良好的

工作状态。

9.3医护人员在进行手术及有创操作前，应认真做好术前准备，包括但不限于患者评估、知

情同意、术前讨论等。

9.4医院应建立术中紧急情况应对机制，确保在突发情况下迅速有效地处理问题。

十、患者权益保障

10.1医院应尊重患者的知情权和选择权，向患者或其家属充分告知手术及有创操作的风险、

必要性、可能发生的意外和并发症等信息。

10.2医护人员在手术及有创操作前，应与患者或其家属进行充分沟通，取得书面同意。

10.3医院应建立健全患者投诉举报制度，及时处理患者关于手术及有创操作的投诉和举报。

十一、信息管理与统计分析

11.1医院应建立手术及有创操作信息管理系统，对手术及有创操作的相关信息进行记录、

统计和分析。

11.2医院应定期对手术及有创操作的质量、安全、效率等方面进行评估，为持续改进医疗

服务提供依据。

11.3医院应加强对手术及有创操作不良事件的监测和报告，提高医疗安全管理水平。

十二、持续改进

12.1医院应定期对手术及有创操作管理制度进行审查和修订，确保制度的科学性和实用性。

12.2医院应鼓励医护人员积极参与医疗质量管理活动，持续提高手术及有创操作的安全性

和有效性。

12.3医院应通过内部培训、学术交流、外部合作等多种途径，不断提升手术及有创操作的

医疗技术水平。

十三、手术及有创操作的感染控制

13.1医