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工伤出院回家协议书范本

甲方（用人单位）：____________________

地址：____________________

法定代表人（或委托代理人）：____________________

联系电话：____________________

乙方（工伤职工）：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

鉴于乙方在甲方单位工作期间发生工伤事故，经过治疗后现已出院，

根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，甲乙双方经

协商一致，就乙方出院后的相关事宜达成如下协议：

一、出院情况说明

1.乙方于________年____月____日因工伤入院治疗，现已治疗完毕，

医生建议出院。

2.出院时，乙方的健康状况为：______________________（具体说明

健康状况及医生建议）。

二、工伤保险待遇

1.甲方已为乙方缴纳工伤保险，乙方享有工伤保险的相关待遇。

2.乙方出院后，甲方应协助乙方办理工伤保险待遇的申请和领取手续。

三、医疗费用结算

1.乙方住院期间的医疗费用由甲方垫付，乙方应按工伤保险相关规定

进行报销。

2.乙方出院后，甲方应将医疗费用结算明细提供给乙方，并协助乙方

完成报销手续。

四、后续治疗与康复

1.若乙方需要后续治疗或康复，甲方应根据医生建议和工伤保险规定，

为乙方提供必要的支持。

2.乙方应积极配合甲方完成后续治疗和康复的相关手续。

五、工作安排

1.乙方出院后，甲方应根据乙方的健康状况和工作能力，合理安排乙

方的工作。

2.若乙方因工伤导致不能从事原工作，甲方应根据相关法律法规和公

司规定，为乙方调整工作岗位或提供其他形式的安置。

六、必威体育官网网址条款

乙方应保守甲方的商业秘密，不得泄露与甲方相关的任何信息。

七、违约责任

1.任何一方违反本协议，应承担违约责任，并赔偿对方因此造成的损

失。

2.违约方应支付违约金，金额为违约行为造成的损失的______%。

八、协议的变更与解除

1.本协议一经签订，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解

除。

2.若因特殊情况需要变更或解除本协议，双方应协商一致，并签订书

面协议。

九、争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协

商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

十、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（或委托代理人）签字：_____________________

日期：________年____月____日

乙方签字：_____________________

日期：________年____月____日

（注：以上内容仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和相关法律

法规制定。）