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Sheet3
Sheet2
Sheet1
老年人随访记录表
行政村：户主姓名：老年人姓名：性别：婚姻状况：健康档案号：
身份证号：本人电话：现住址：
服务日期
年月日
年月日
年月日
年月日
服务方式
1门诊2家庭
1门诊2家庭
1门诊3家庭
1门诊4家庭
体格检查
一般检查
身高：cm体重：kg
身高：cm体重：kg
身高：cm体重：kg
身高：cm体重：kg
腰围：Cm臀围：cm
腰围：Cm臀围：cm
腰围：Cm臀围：cm
腰围：Cm臀围：cm
体温：℃呼吸：次/分
体温：℃呼吸：次/分
体温：℃呼吸：次/分
体温：℃呼吸：次/分
脉搏次/分血压mmHg
脉搏次/分血压mmHg
脉搏次/分血压mmHg
脉搏次/分血压mmHg
症状
①无不适②新出现症状
①无不适②新出现症状
①无不适②新出现症状
①无不适②新出现症状
③需转诊④原症状持续
③需转诊④原症状持续
③需转诊④原症状持续
③需转诊④原症状持续
⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
心理状态与指导
①好②可疑抑郁
①好②可疑抑郁
①好②可疑抑郁
①好②可疑抑郁
③心理指导④需转诊
③心理指导④需转诊
③心理指导④需转诊
③心理指导④需转诊
生活方式指导
运动
（）次/周，（）分钟/次
（）次/周，（）分钟/次
（）次/周，（）分钟/次
（）次/周，（）分钟/次
吸烟
（）支/天，戒烟（）
（）支/天，戒烟（）
（）支/天，戒烟（）
（）支/天，戒烟（）
饮酒
（）两/天，戒烟（）
（）两/天，戒烟（）
（）两/天，戒烟（）
（）两/天，戒烟（）
饮食
①合理②基本合理③不合理
①合理②基本合理③不合理
①合理②基本合理③不合理
①合理②基本合理③不合理
遵医行为
①良好②一般③差
①良好②一般③差
①良好②一般③差
①良好②一般③差
心理调整
疾病预防知识教育
疫苗接种
骨质疏松预防
①户外运动②适当摄取钙剂③平衡饮食，拒绝不良生活习惯
①户外运动②适当摄取钙剂③平衡饮食，拒绝不良生活习惯
①户外运动②适当摄取钙剂③平衡饮食，拒绝不良生活习惯
①户外运动②适当摄取钙剂③平衡饮食，拒绝不良生活习惯
冠心病预防
①规律地锻炼，保持体重②保
持血压正常稳定③维持血脂正
常④避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保
持血压正常稳定③维持血脂正
常④避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保
持血压正常稳定③维持血脂正
常④避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保
持血压正常稳定③维持血脂正
常④避免精神紧张
总体评价及
健康干预建议
中医
治未
病
中医
辨识
①平和质②气虚质③阳虚质
④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质
⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质
④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质
⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质
④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质
⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
①平和质②气虚质③阳虚质
④阴虚质⑤痰湿质⑥湿热质
⑦血瘀质⑧气郁质⑨特禀质
中医
技术
①饮食保健②穴位保健③推拿
保健④运动保健
①饮食保健②穴位保健③推拿
保健④运动保健
①饮食保健②穴位保健③推拿
保健④运动保健
①饮食保健②穴位保健③推拿
保健④运动保健
中医干预方案
①饮
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