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慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划（通用5篇）

时间流逝得如此之快，我们的工作又进入新的阶段，为了在工作

中有更好的成长，先做一份工作计划，开个好头吧。做好工作计划可

是让你提高工作效率的方法喔！下面是店铺帮大家整理的慢性病管理

工作计划（通用5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

慢性病管理工作计划篇1

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居

民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和

控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务

规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，

今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿

病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、

保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%

以上，力争100%，并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压

病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展

村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化

验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者

根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏

项

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健

康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要

求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病管理工作计划篇2

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、

糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇

实际情况，特制定本计划：

(一)、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和

血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，

建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病

发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准

开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%

以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时

处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居

民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二

年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和

名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访

率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压

控制达标率、血糖控制