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病案质量管理工作制度

第一章总则

为提高病案质量，确保病案记录的完整性、准确性及有效性，维护患者权益，保障医院的医疗质量与安全，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。病案是医疗机构对患者病情、诊断、治疗及护理全过程的记录，是医院医疗质量管理的重要依据。

第二章目标与适用范围

2.1目标

本制度的主要目标为：

1.确保病案记录的真实性、准确性和及时性。

2.提高病案管理人员的业务素质和专业能力。

3.完善病案质量监控和评估机制，促进持续改进。

2.2适用范围

本制度适用于医院内所有涉及病案记录、管理及使用的部门和人员，包括医生、护士、病案管理人员及其他相关职能部门。

第三章法规依据

本制度依据以下法律法规及行业标准：

1.《中华人民共和国医疗机构管理条例》

2.《医疗事故处理条例》

3.《病历书写规范（GB/T16592-1996）》

4.其他相关法律法规和行业标准。

第四章责任分工

4.1医务人员

1.医生负责病历的书写，确保内容真实、完整、及时。

2.护士负责护理记录的填写，确保护理信息的准确传递。

4.2病案管理部门

病案管理部门负责病案的收集、整理、存档及质量监控，定期对病案进行审查和评估。

4.3质量管理部门

质量管理部门负责监督病案质量管理工作，定期组织相关培训、评估及改进措施。

第五章病案记录规范

5.1病历书写要求

1.真实完整：病历必须如实记录患者的病情、诊断、治疗及护理措施。

2.及时性：病历应在患者就诊后24小时内完成书写，特殊情况需说明原因。

3.标准化：病历书写应遵循统一的格式和规范，使用标准术语，避免模糊不清的表达。

5.2病历内容

病历应包括以下内容：

1.患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）。

2.主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果。

3.诊断、治疗方案、用药记录、手术记录等。

4.病程记录及出院总结。

第六章病案管理流程

6.1病案收集

1.住院患者出院后，由病案管理人员负责收集病案资料。

2.病案资料应按规定格式整理，确保完整无缺。

6.2病案审核

1.病案管理部门对收集的病案进行审核，检查病历书写是否符合规范。

6.3病案存档

1.审核通过的病案应按照医院的档案管理规定进行存档。

2.病案存档应确保其必威体育官网网址性与安全性，防止信息泄露。

第七章质量监控与评估

7.1质量监控

1.定期对病案进行抽查，评估病历书写的规范性、完整性及及时性。

2.建立病案质量记录，形成质量监控报告。

7.2质量评估

1.每季度对病案质量进行综合评估，分析存在的问题并提出改进措施。

2.设立病案质量反馈机制，鼓励医务人员提出改进建议。

第八章培训与教育

1.定期组织病案管理相关培训，提高医务人员的病历书写能力与意识。

2.新员工入职时，需进行病案管理相关的培训。

第九章监督机制

1.质量管理部门负责监督病案管理制度的实施情况，定期开展评估。

2.对于病案管理中出现的问题，及时进行整改并反馈。

第十章附则

1.本制度由病案管理部门负责解释。

2.本制度自公布之日起实施，定期进行评估与修订，确保其适用性与有效性。

结语

通过建立完善的病案质量管理制度，我们旨在强化病案管理的规范化、科学化，提升医院的医疗质量与安全，保障患者的合法权益。所有医务人员应自觉遵守本制度，共同努力，营造良好的医疗环境。