神经外科急诊麻醉病例分析.pptVIP

*神经外科急诊麻醉病例讨论

----神经外科麻醉与颅内压*病例分享*男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移病例分享*开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg病例分享*手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20μg/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。疑问？*123“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因导致的？是否有办法避免这样的结果？123脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制脑血流、脑代谢和颅内压01脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CBF与以下因素有关：02颅内压（ICP）＞30~40mmHgCBF化学调节缺氧、PaCO2CBFCPP=MAP-ICP脑血流高代谢脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧量占全身的20%。01氧和能量储备不足01脑代谢颅内压（ICP）影响因素：⑴PaCO2：25~100mmHgPaCO2ICP⑵PaO2：＜50mmHgICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、机械通气颅内高压正常平卧：ICP=5~15mmHg颅高压：ICP＞15mmHg三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度ICP15~20mmHg中度ICP20~40mmHg重度ICP＞40mmHg颅内高压的常见原因㈠颅内因素⑴颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿⑵脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量⑶脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍颅外因素颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物颅内高压的常见原因慢性颅高压：对因治疗严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，呼吸通畅。掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲加剧ICP升高，甚至死亡。基本原则：颅内高压的处理提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复1、渗透性脱水剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引起电介质紊乱。药物降颅压2、袢利尿剂颅内高压的处理肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。首选；地塞米松10~30mg或氢化可的松100~300mg预防作用强，早期或术前应用效果好药物降颅压高张液体5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液特点:晶体、胶体渗透压均高白蛋白药物降颅压生理性降颅压措施过度通气PaCO2脑血流注意：维持PaCO225~30mmHg≮25mmHg每次时间＜1h或间断过度通气颅内高压的处理低温疗法脑代谢率脑氧耗低温脑血流量脑容