腰椎间盘突出症-骨科教学查房.pptVIP

常见疾病鉴别诊断表一腰椎间盘突出症概述定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。01好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者；约占腰腿痛门诊的15－20％02好发部位：L4、5L5S1男＞女（4-6:1）病史询问。01腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。02下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系03发病诱因有无外伤史、时间04其他症状肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等05三、入院评估现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。01过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。02二、解剖生理病因病理（一）病因1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓髓核胶原纤维↑弹性（张力）↓H2O↓纤维环玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变摩擦约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％尸检证明：未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；椎间盘退变年龄挤压牵拉扭转应力（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：＞90％下两个椎间隙原因：下两个间隙劳损重、退变多L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎体内（Schmorl）力学因素向前突出（经骨突出）后外/后突出（临床主要类型）中央型正中突出，出现马尾刺激症状单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧后外/后突出双侧型从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压椎间盘突出的病理分型：凸起型破裂型游离型01体格检查02注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。03步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。04直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验010203040506腰椎间盘突出症临床表现突出部位腰34之间腰45之间腰5骶1之间受累神经腰4神经根腰5神经根骶1神经根麻木部位小腿前内侧小腿前外或足背内侧外踝足外侧肌力改变伸膝无力拇趾背伸无力趾及足跖屈无力反射改变膝反射减弱或消失无踝反射减弱诊断临床症状脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）腰痛合并下肢放射痛小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）腰部板滞，运动功能障碍检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）痛屈颈试验（＋）股神经试验（＋）痛0102