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(续表)
混凝土模板工程验收表
混凝土模板工程验收表
GDAQ2090202
工程名称
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
施工执行标
准及编号
验收部位
安装日期
立柱材料和规格
模板材料和规格
m
层高
序号
检查
项目
检查内容与要求
验收结果
一
安全
施工
方案
二
立柱、
水平
拉杆
与剪
刀撑
梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数
钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应
设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm
钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应
符合方案及《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162—2008
第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的
纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m,
立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
混凝土模板工程验收表(续表)
GDAQ2090202-1
立柱、
水平拉
杆与剪
刀撑
三
作业
环境
四
其他
验收结论
验收日期:
参加
验收
人员
总承包单位
监理单位
专项方案编制人(签名):
专业监理工程师(签名):
项目技术负责人(签名):
总监理工程师(签名):
项目负责人(签名):
（项目章）
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备
钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调之托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下同心
在立柱底距地面200mm高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑
满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵橫向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4~6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑件方的底端应与地面顶紧，夹角宜为45o~60o。当建筑层高在8~20m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。
/
门式架1.9m,0.9m
木模板1.8m*2.1m
6.2
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
已制定安全技术措施
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备
已审批，手续完备
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－2002、《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》JGJ128-2010
符合要求
满足要求
立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3
立柱设置符合要求
严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上
没有将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开
已设置，符合要求
当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m,竖向间距2～3m,与建筑结构设置一个固结点
立柱周圈外侧和中间有结构
柱的部位已与建筑结构设
置一个固结点
模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施
有设置有效防倾覆的临时固
定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
已搭设工作梯
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
措施已到位
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
有隔离防护措施
符合设计及规范要求，验收合格。
木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm*50mm，木条或25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应
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