老年健康与医养结合服务个案记录表.docx

老年健康与医养结合服务个案记录表

失能老年人姓名：身份证号码：

上门健康服务

项目

老年健康评估

（请在□打√）

医养结合服务

（请在□打√）

1.老年人能力评估及失能预防、康复训练指导

老年人能力评估（附表2-1）

□能力完好（0级）

□轻度失能（1级）

□中度失能（2级）

□重度失能（3级）

□极重度失能（4级）

□（健康教育）使用《老年失能预防核心信息》对老年人进行健康知识教育。

□（健康指导）针对老年人失能情况进行一定的康复训练指导。

□（健康转诊）帮助转诊进一步康复科治疗。

医院科室：

联系电话：

失能老年人及家属□同意□拒绝转诊

2.老年口腔健康行动

（口腔护理指导）

口腔健康评估（附表2-2）

□评估值＜2分

□评估表≥2分

□（健康教育）使用《中国居民口腔健康指南-老年篇》对老年人进行口腔健康促进教育。

□（健康指导）老年口腔健康指导。

□（健康转诊）帮助转诊进一步口腔科咨询和就诊。

医院科室：

联系电话：

失能老年人及家属□同意□拒绝转诊

3.老年痴呆防治行动

（失智照护指导）

认知评估（附表2-3）

□高度痴呆

□认为痴呆

□认为正常

□极不可能为痴呆

□（健康教育）使用《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》对老年人进行健康教育。

□（健康指导）失智老年人照护指导

□（健康转诊）帮助转诊进一步检查及住院治疗。

医院科室：

联系电话：

失能老年人及家属□同意□拒绝转诊

4.老年营养改善行动

（膳食营养改善

指导）

营养不良评估（附表2-4）

□营养不良0-7分

□营养不良风险8-11分

□正常营养状态12-14分

□（健康教育）使用《中国老年人膳食指南（2022）》核心推荐进行健康教育。

□（健康指导）老年人膳食指导。

□（健康转诊）帮助转诊进一步营养科咨询及就诊。

医院科室：

联系电话：

失能老年人及家属□同意□拒绝转诊

5.老年心理关爱行动

（心理关爱指导）

焦虑评估（附表2-5）

□没有焦虑症

□可有轻微焦虑症

□可能有中度焦虑症

□可能有中重度焦虑症

□可能有重度焦虑症

□（健康教育）失能老年人常见的心理问题。

□（健康指导）失能老年人的心理护理指导。

□（健康转诊）帮助转诊进一步心理干预、心理科或精神科治疗。

医院科室：

联系电话：

失能老年人及家属□同意□拒绝转诊

抑郁评估（附表2-6）

□适应状况良好

□中度抑郁情形

□重度抑郁情形

6.老年跌倒预防行动

跌倒风险评估（附表2-7）

□低风险=0-24分

□中度风险=25-45分

□高风险=＞45分

□（健康教育）使用《预防老年人跌倒健康教育核心信息》进行健康教育。

□（健康指导）跌倒的预防指导。

7.安宁疗护指导

姑息功能状态评估（附表2-8）

□PPS等级＞60%

□PPS等级≤60%，预测生存期小于6个月；

□PPS等级≤40%，预测小于3个月。

□安宁疗护指导（为疾病终末期失能老年人提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等指导服务，对老年人及家属提供心理支持和人文关怀）

□协助转诊至安宁疗护病区或病床。

医院科室：

联系电话：

失能老年人及家属□同意□拒绝转诊

8.血压测量

/mmHg

□高血压防治健康指导

9.血糖测量

mmol/L（或mg/dL）

（□随机□空腹）

□糖尿病防治健康指导

家庭医师团队服务人员签字

时间：年月日

失能老年人或监护人签字

联系方式：

时间：年月日

服务照片张贴区域

注：请粘贴通过“今日水印相机”拍摄的显示时间、地点的服务照片。

医养结合服务咨询热线记录张贴

注：家庭医生团队通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人提出的健康咨询及时予以一定指导。