门诊出诊信息变更申请表.docx

门诊出诊信息变更申请表

姓名

工号

联系

归属院区

归属科室

出诊科室

职称

挂号级别

已出门诊信息

出诊时间：

诊断室：

申请

变更

事项

￡增加门诊

￡变更门诊

增加门诊时间：

诊断室：

时间：

诊断室：

科室

意见

科主任签字：

门诊

意见

主任签字：

本人已学习《门诊医生（含退休专家）出诊管理规定》、《“门诊疾病诊断证明书”管理办法》、《“门诊部病情诊断证明专用章”盖章管理办法》、《关于进一步规范门诊诊断室、门诊公共区域、诊区墙面的管理规定》。

申请人签字：

申请日期：

备注：

“申请变更”一栏在相应要求栏打勾R，可备注具体要求。

“挂号室执行”一栏由门诊部根据诊断室实际情况安排。

3、“门诊部意见”一栏请交门诊综合管理办公室，由门诊综合管理办公室审核后统一交门诊部主任签字。联系：