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云浮市人民医院
医院感染预防和控制手册
标准操作规程（SOP）
医院感染管理科
二〇一一年制
目录
手卫生标准操作规程（SOP）………………（2）
导尿管相关尿路感染预防和控制标准操作规程（SOP）……………（5）
手术部位感染预防和控制标准操作规程（SOP）……（7）
医院内肺炎预防和控制标准操作规程（SOP）…………（9）
职业暴露防护处置标准操作规程（SOP）………………（10）
导管相关血流感染预防和控制标准操作规程（SOP）………………（12）
多重耐药菌（MDROs）预防和控制标准操作规程（SOP）…………（14）
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医院感染预防和控制手册页码1/3
手卫生标准操作规程
执行部门所有科室
（SOP）
手卫生（handhygiene）是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手
消毒和外科手消毒。
洗手是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和
暂居菌的过程。
卫生手消毒是指使用速干手消毒剂，揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需
冲洗或干手设备。
外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌
和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。
本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。
手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最
多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，和不良的手卫生有关，故严
格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。
（一）手卫生的基本要求：
1、手部指甲长度不应超过指尖。
2、手部不应戴戒指等饰物。
3、手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等甲装饰物。
（二）手卫生指征
1、直接接触病人前、后；
2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；
3、进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；
4、接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后；
5、护理患者从污染部位移到清洁部位时；
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医院感染预防和控制手册页码2/3
手卫生标准操作规程
执行部门所有科室
（SOP）
6、接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；
特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生
方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，
洗手时建议使用抗菌皂液。
（三）手卫生方法
1、洗手：
（1）湿手：用流动水打湿双手；
（2）涂皂：取适量皂液涂抹双手所有皮肤；
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