糖尿病患者的心血管保护.ppt

**IDF指南推荐在无白蛋白排泄率升高的糖尿病伴高血压患者开始降压治疗时，可选用α-肾上腺素受体阻断剂以外的任何降压药，同时考虑成本及药物剂量与疗效。在某些状态下，ACEI和A2RBs可以提供一些优于其他药物的优势，但是在非洲人中效果较弱。在已经患有心绞痛或者曾经发生过心肌梗死的病人当中，β阻滞剂和ACEI可能提供更大的益处。**总的而言，强化血压控制是会改善临床终点。对于糖尿病伴高血压的患者一线药物的推荐，我们不推荐α阻断剂的使用。在伴有肾脏病变的患者当中，ACEI和ARB是首选，而且总的说来，ACEI或者ARB的药物可能会给患者带来更多的好处。至于药物的联合治疗，这方面资料还非常有限，不能证实哪两种或者哪三种药物的联合应用是一种最佳组合。**这里显示的是对一些关于ACEI与其他药物比较的研究的荟萃分析，包括4项研究：ABCD研究比较了ACEI和一种钙离子抵抗剂；CAPPP研究比较了卡托普利和利尿剂或者β阻滞剂；FACET研究比较的是福辛普利与氨氯地平；UKPDS研究比较了卡托普利与阿替洛尔。**总结上述研究可以看到，与其他类别的降压药物相比，应用ACEI可以使得急性心梗减少63%，心血管事件减少51%，所有原因的死亡减少43%，中风减少24%。**我们不推荐把CCB作为第一线药物来进行应用，FACET研究是一个重要的证据。在FACET研究当中，对于糖尿病患者，在取得同等降压水平的情况下，减少心血管事件方面CCB的表现也比较差。相比氨氯地平，蒙诺（福辛普利）能够进一步减少51％的中风、急性心梗和心绞痛住院的心血管联合终点的风险。**我们不推荐的把CCB作为第一线药物来进行应用，证据基础除了FACET研究，还有ABCD研究。在ABCD研究当中，钙离子抵抗剂和ACEI相比，减少心梗的危险比较差。另外，对于微量白蛋白尿伴/不伴高血压的患者进行的一级预防的荟萃分析显示，与CCB相比，ACEI能降低42％的相对风险。**因此IDF指南建议，对于糖尿病伴高血压患者来说，ACEI、ARB应作为一线药物来推荐使用，但是大部分患者可能需要一种以上的药物进行治疗，那么作为第二种药物进行选择，大家可以在下面其它的药物当中任选一种。**下面详细看一下有关心血管保护的第五条，就是有关降脂治疗的推荐意见。推荐意见包括对于40岁以上的糖尿病患者，或者是已经确诊有冠心病的患者都应该开始标准剂量的他汀类药物的治疗，对于20岁以上已经患有微量蛋白尿或者具有特别高危的人群来说也应该开始标准的他汀类药物的治疗。如果在使用他汀类药物时，尽管LDL胆固醇已经控制的很理想，但是甘油三脂的水平如果已经超过2.3mmol/l的时候建议加用非诺贝特。如果血脂没有达标的话，还可以考虑加用其他的降脂药物。降脂目标值推荐为LDL胆固醇小于2.5mmol/l，甘油三脂小于2.3mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇大于1.0mmol/l。**这个推荐意见是基于下列循证医学的基础：在非糖尿病人群中进行的RCTs研究；在大型糖尿病人群中进行的RCTs研究；HPS心脏保护研究；CARDS阿托伐他汀糖尿病合作研究。**此幻灯显示的是CARE研究的糖尿病亚组分析，显示糖尿病患者从普拉固治疗中的获益，至少与无糖尿病的患者相当。**这些是亚太地区2型糖尿病工作组对于亚太地区的血脂控制做出过推荐意见。与IDF全球指南的推荐意见在有关血脂控制方面是相同的。**Diabcare-Asia研究的2000多名患者的治疗当中，我们可以看到血脂的控制还是很不理想，与指南的要求有很大的差距。**有关阿司匹林在白色人种的益处已得到很好的证实，但是在其他人种中这个方面的资料还非常欠缺。所以IDF指南中，推荐对于西太区的人来说，可能阿司匹林的使用也是合适的，但是首要条件是要血压达到良好控制。**Steno-2研究中我们看到，对多重危险因素进行全面的强化治疗和一般治疗，前者的心血管的主要终点可以减少50%。**同样是Steno-2研究，我们可以看到在对于微血管并发症，强化治疗组也获得了良好的效果。**香港的这项研究中有一组病人接受一个非常全面的治疗，这个全面的有目标的治疗包括有医生护士还有其他人员共同参与一个整体的治疗管理小组，这些病人以前都没有心血管疾病或者肾脏的疾病。对病人一共随访了将近9年。在这9年中，如果是接受整个团队管理的，进行强化治疗的病人，9年以后90%以上的人可以存活，但是另外一队只接受传统治疗的病人，9年以后只有70%存活，两组之间有非常显著的统计学差异。因此指南中非常强调要对糖尿病患者进行全面的多重危险因素的控制，这样才能减少心血管的风险。**在这张图上看到的是IDF有关糖尿病患者各项