医疗安全(不良)事件报告制度.pptx

医疗安全(不良)事件报告制度培训

LOGO

目录

■一、医疗安全(不良)事件的背景意义

■二、医疗安全(不良)事件类型?

■三、我院医疗安全(不良)事件的分级

■四、医疗安全(不良)事件报告制度

五、医疗(安全)不良事件报告制度的原则

六、医疗不良事件报告处理流程

人人文库

RENRENDOC.COM

下载高清无水印

LOGO

一、医疗安全(不良)事件的背景及意义

■最早在美国提出

■指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。”

■我国尚无确切、统一的定义(SH9)

2002年卫生部出台《医疗事故处理条例》下发《重大过失行为和医疗事故报告制度的规定》效果都不好。

2005年《医院管理评价指南》2011《医疗质量安全事件报告暂行规定》

《中国医院管理协会》2008年建立了《安全不良事件报告系统》目的：是利用信息平台交流分享风险防范经验，进行研究、分析向行业提出安全警示信息和改进建议，

以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件能力，从而实现医疗安全的目的。

LOGO

医疗安全(不良)事件定义

■“医疗安全(不良)事件”------

■临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可

能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

■特点：包涵范围广

LOGO

医疗事故、医疗差错、不良事件的区别

■医疗事故：医疗机构医务人员诊疗活动中违规、违法、过失造成人身伤害或死亡。

■医疗差错：医方虽然存在过错，但损害后果较轻构不成医疗事故。《民法通则》承担相应的民事责任。

■不良事件：一般是指医疗行为导致患者伤害。

与疾病的自然转归相反，由于不良事件延长了患者住院时间或对患者造成伤害。其范围较广包括医疗事故及医疗差错。

§(一)医疗安全(不良)事件

§(二)护理安全(不良)事件

§(三)感染相关安全(不良)事件.

§(四)药品安全(不良)事件§(五)器械、设备安全(不良)事件§(六)设施安全(不良)事件.

§(八)安全不良事件

§(七)服务及风纪安全(不良)

LOGO

LOGO

按部门分类

LOGO

(一)医疗类

■1、诊疗过程中的病人或身体部位错误

■2、检查或手术后异物留置体内

■3、麻醉，手术过程中的不良事件

■4、医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件

■5、诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件(底、白)6、治疗或手术后神经受损。

7、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。

■8、非预期事件：非预期延长住院。

9、医疗器械事件：断裂，松动、脱位、OK镜、隐型眼镜、植入物人工晶体、植置管。(助推器)

LOGO

(二)护理类

■1、病人在院内自行服用或注射管制药品。

2、治疗或手术后发生烧烫伤。糖

■3、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

■4、跌倒坠床事件：因意外跌至地面或其它平面。

■5、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

6、针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等。

7、病人约束事件：不适当约束或执行合理约

束导致的不良事件。

8、管路事件：管路滑脱，自拔事件。

LOGO

■(三)行政后勤安全类

■1、公共设施事件：医院建筑，水电通道及其它工作物损害，天灾，有害物质外泄等相关事件。

■2、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件医疗设备事件。

■3、设备故障导致的不良事件。

■4、病人不满：病人或家属对工作人员不满。

LOGO

三、医疗安全(不良)事件的分级

■根据：事件对患者影响程度决定

I级事件(警告事件)

Ⅱ级事件(不良后果事件)

Ⅲ级事件(未造成后果事件)

IV级事件(隐患事件)

IV

隐患事件

由于及时

发现错误，

未形成事

实。

频次

III

未造成后

果事件

虽然发生的

错误事实，

但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

II

不良后果件

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

I

警告事件

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

举例

LOGO

不良事件分级

LOGO

四、医疗安全(不良)事件报告制度

■医疗安全(不良)事件上报(见医院管理制度)

■全院范围内适用

■鼓励主动上报

■逢疑必报原则

■全院员工知晓率100%,医