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（医疗药品管理）医疗机构申请办理麻醉药品

医疗机构申请办理麻醉药品、第壹类精神药品印鉴卡

所需提供书面材料清单

1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书；

2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）；

3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；

4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人仍必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。

5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。

6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。

7、提供麻醉药品和第壹类精神药品安全储存设施情况及关联管理制度

8、提供具有麻醉药品和第壹类精神药品处方资格执业医师名单

9、提供具有麻醉药品和第壹类精神药品培训证书的药学技术人员名单

10、提供材料属实的保证书

11、州卫生监督部门要求提供的其它材料

年麻醉药品、第壹类精神药品

购用计划审批表

申请单位印鉴卡编号：供货单位：填报人：

药品名称

规格

计量单位

上年度实际用量

本年度申请用量

卫生行政

部门核定

用量

医疗机构名称：负责人：

（公章）200年月日

县卫生行政部门审核意见：

负责人：

（公章）200年月日

州级卫生行政部门批准意见：

（公章）

200年月日

说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写壹式三份，州级之上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表壹份由州级卫生行政部门审批后留存，壹份由医疗机构留存，壹份由麻醉药品供应单位留存备查。

附件2：

年度麻醉药品、第壹类精神药品

购用及使用情况备案表

药品名称

规格

计量单位

上年度结存量

本年度核定计划用量

本年度实际购入量

本年度实际使用量

本年度结存量

备注

医疗机构名称：填报人：

负责人：

（公章）年月日

州县卫生行政部门审核意见：

负责人：

（公章）年月日

附件3：

年内麻醉药品、第壹类精神药品

增补计划审批表

申请单位印鉴卡编号：供货单位：填报人：

药品名称

规格

计量单位

本年度核定用量

现实际使用量

现库存量

申请增补量

卫生行政部门核定增补量

医疗机构名称：负责人：

（公章）200年月日

县卫生行政部门审核意见：

负责人：

（公章）200年月日

州级卫生行政部门批准意见：（公章）

200年月日

说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写壹式三份，州级之上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表壹份由州级卫生行政部门审批后留存，壹份由医疗机构留存，壹份由麻醉药品供应单位留存备查。

附件4：

年内麻醉药品、第壹类精神药品

购用及使用情况报表

药品名称

规格

计量单位

上年度结存量

本年度核定计划用量

本年度实际购入量

本年度实际使用量

本年度

现结存

量

使用量

合计

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

填报医疗机构名称：填报人：（公章）

负责人：年月日

县卫生行政部门审核意见：

负责人：（公章）

年月日

州级卫生行政部门审核情况：经办人：年月日

附件5：

年半年内麻醉药品、第壹类精神药品

购用及使用情况报表

药品名称

规格

计量单位

上年度结存量

本年度核定计划用量

本年度实际购入量

本年度实际使用量

本年度

现结存

量

使用量

备注

1月

2月

3月

4月

5月

6月

合计

填报医疗机构名称：填报人：（公章）

负责人：年月日

县卫生行政部门审核意见负责人：（公章）

年月日

州级卫生行政部门审核情况：经办人：年月日

附件1：

《麻醉药品、第壹类精神药品购用印鉴卡》申请表

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、

第壹类精神药

品处方权执业

医师数量

医疗机构公章：

年月日

药学部门负责人签章

医疗机构法定

代表人（负责人）

签章

州级承办机构受理意见审核人签字：

年月日

承办机构意见（签章）

年月日

批准单位意见