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药历
建立日期：2023年09月25日建立人：XX
姓名
XX
性别
X
出生日期
XXXX.XX
住院号
1111
住院时间：2023年09月20日
出院时间：2023年10月17日
身高（cm）
XX
体重（kg）
XX
体重指数（kg/m2）
XX
主诉：咳嗽、咳痰、发热2天。
现病史：2天前患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，发热，无规律性，体温最高达38.2℃，伴痰粘稠，难以咯出，咽痛、胸闷、气促、腹胀、纳差、乏力，无心前区疼痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，无肛门停止排气排便，无意识障碍及肢体活动受限等，在当地诊所治疗后，咳嗽、咳痰症状减轻，仍间断性发热，现为求诊治今来我院，门诊为进一部明确病情及系统诊治，以“发热待查”收住我科。发病以来，精神状态差，饮食状态较差，睡眠状况差，小便无异常，大便无异常，体力下降，体重无变化。
既往病史：平素身体一般；否认慢性支气管炎、肾病病史；否认“肝炎、肺结核”等病史；发现“高血压”10余年，测得最高血压180/100mmHg，目前口服硝苯地平治疗中。血压控制尚可。发现“2型糖尿病”10年，目前服用二甲双胍、格列美脲、二甲双胍肠溶片治疗中，病情控制尚可。8年前发现直肠ca，在我院行手术治疗（具体不详），7年前发现“右侧乳腺转移”，在南阳市中心医院行“手术”治疗；5年前发现“骨转移”，给予放化疗治疗（具体不详）；否认外伤史；否认输血及献血史；否认食物药物过敏史；预防接种史随社会进行。
既往用药史：“高血压”10余年，目前口服硝苯地平治疗中。血压控制尚可。“2型糖尿病”10年，目前服用二甲双胍、格列美脲。
个人史：生长于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无烟酒嗜好史；否认性病及冶游史。
家族史：父亲已故，原因不详，母亲健在，家族中无同类病人，无遗传倾向疾患。
过敏史：无
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：1.肺炎
出院诊断：1.病毒、细菌混合肺炎（重症）2.急性呼吸衰竭；3.全身炎症反应综合征；4.ARDS；5.直肠ca术后；6..右侧乳腺ca术后；6.双侧肱骨、腰椎、胸椎、骶椎、双侧髂骨转移；7.高血压III级(极高危组)；8.2型糖尿病；9.低蛋白血症；10.肝功能异常；11.凝血功能异常；12.应激性溃疡出血；
生理监测
常规检验
检验申请项目
检验结果项
正常值
单位
09-21
09-26
09-28
09-30
10-01
10-02
10-03
10-04
10-06
10-07
粪便常规
潜血
呼吸道病毒抗体五联检（化学发光法）
肺炎支原体IgG抗体(磁微粒化学发光法）
0-20
AU/ML
90↑
肝功A
总蛋白（终点法）
60-83
g/L
58.4↓
56.8↓
59.7↓
铁蛋白
铁蛋白(化学发光法）
5-223.5
ng/ml
363.66↑
肝功A
白蛋白（溴甲酚绿法）
35-55
g/L
(急)肝功A,肝功A
白蛋白（终点法）
35-55
g/L
32.0↓
24.3↓
32.6↓
33.2↓
32.9↓
(急)肝功A,肝功A
球蛋白（免费）
20-35
g/L
19.8↓
38.7↑
35.4↑
肝功A
总胆红素（终点法）
5.1-17
umol/L
26.2↑
26.6↑
肝功A
直接胆红素（终点法）
0-6
umol/L
8.2↑
8.4↑
肝功A
间接胆红素（免费）
0-12
umol/L
18.0↑
18.2↑
(急)肝功A,肝功A
谷草转氨酶（速率法）
0-37
U/L
38↑
38↑
41↑
(急)肝功A,肝功A
碱性磷酸酶（速率法）
50-150
U/L
242↑
297↑
333↑
(急)肝功A,肝功A
γ-谷氨酰转肽酶(速率法)
0-50
U/L
130↑
99↑
82↑
133↑
114↑
(急)白介素-6,白细胞介素6（IL-6）
白介素6
0-10
pg/ml
67.49↑
65.71↑
23.99↑
37.27↑
38.61↑
107.97↑
118.24↑
肝功A
胆碱酯酶（速率法）
5000-12000
u/L
肝功A
谷草转氨酶/谷丙转氨酶(免费)
0-2
2.4↑
2.4↑
(急)肝功A,肝功A
白球比（免费）
1-2.5
A/G
0.8↓
0.7↓
0.9↓
肝功A
单胺氧化酶（速率法）
≤12
U/L
16↑
19↑
电解质A
钾（电极法）
3.5-5.5
mmol/L
3.15↓
(急)电解质A
氯（电极法）
96-108
mmol/L
110↑
(急)电解质A,电解质A,电解质B
钙（终点法）
2.1-2.9
mmol/L
1.92
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